ST段抬高型急性心肌梗死直接經皮冠狀動脈介入治療是否同期處理的對比研究

翟光耀 高 霏 王建龍 劉宇揚 周玉杰

目前,對ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者行直接經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)的非罪犯病變是否進行血運重建(即完全血運重建)仍存在爭議。雖然多項隨機對照研究顯示直接PCI過程中完全血運重建可降低不良心血管事件發生率，但真實世界中的研究數據尚不充分[1-2]。本研究旨在比較真實世界中STEMI患者直接PCI處理罪犯血管和完全血運重建兩種策略對預后的影響，為STEMI患者直接PCI手術策略提供依據。

資料與方法

1.研究對象 回顧性分析于北京安貞醫院, 因STEMI)行直接PCI的患者。ST段抬高型急性心肌梗死定義為: 新出現的連續兩個導聯ST段抬高≥0.1mV，或新出現的左束支傳導阻滯，或至少一項以上心肌標志物水平升高(CK-MB和cTnI超過參考數值上限的99百分位值)[3-5]。冠狀動脈多支病變定義為至少1支非梗死相關血管狹窄>50%或左主干病變[6-7]。排除標準包括：接受過溶栓治療；冠狀動脈單支病變；以及隨訪時間<12個月。

2.研究方案 根據患者接受血運重建的策略不同分為僅罪犯血管PCI組和多支病變PCI組。多支病變PCI組包括: 患者在PCI接受梗死相關血管介入治療后，在同次住院期間擇期接受至少1支非梗死相關血管介入治療的患者。患者的臨床診療遵循指南推薦，口服藥物選擇、支架種類及型號選擇、是否接受腔內影像檢查、是否應用血栓抽吸或輔助裝置等均由患者主診醫生決定。所有患者的基線資料及院內終點均通過病歷查閱獲得。包括患者的人口學特征(年齡和性別等)、主要合并癥及危險因素、主要出院診斷、介入治療情況等。臨床隨訪采用電話隨訪或門診隨訪。

3. 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t檢驗。計數資料組間比較用采用χ2檢驗或Fisher’s檢驗。多因素分析應用Logistic回歸。Kaplan-Meier方法獲得生存曲線，并且Log-rank法比較率的差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.臨床基線特征 連續入選1 008例冠狀動脈造影顯示病變血管≥2支的STEMI患者，其中急性期僅處理罪犯血管的患者622例，急性期或住院期間處理多支血管的患者386例。罪犯血管PCI組患者平均年齡高于多支血管PCI組[(67.1±6.6)vs.(66.1±6.5)歲,P=0.024]，LVEF低于多支血管PCI組[(62.1±7.4)%vs.(63.6±8.0)%,P=0.003]。罪犯血管PCI組患者的BMI低于多支血管PCI組，但差異無統計學意義。兩組患者在性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、血Cr等方面,差異無統計學意義,見表1。

表1 兩組患者的基線臨床特征

2.病變特征及并發癥發生率 兩組患者冠狀動脈病變血管部位以前降支最多(83.9%vs. 85.0%)其次為右冠狀動脈(70.6%vs. 69.9%)和回旋支(65.3%vs. 65.0%)，但均差異無統計學意義。病變數量兩組差異無統計學意義。并發癥包括急性心力衰竭、心臟壓塞、出血并發癥、血管并發癥等方面,均差異無統計學意義(表2)。

表2 兩組病變特征及并發癥

注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動脈

3.隨訪結果及Logistie多因素分析結果 所有患者平均隨訪(41.9±7.5)個月，心肌梗死發生率罪犯血管PCI組高于多支血管PCI組(4.3%vs. 1.8%,HR=0.43，95%CI：0.19～0.99,P=0.049)。兩組患者死亡、腦卒中和再次血運重建率，均差異無統計學意義(表3)。兩組患者死亡、心肌梗死和腦卒中的復合終點(MACEE)發生率,差異無統計學意義(圖1)。

表3 影響預后事件因素的Logistic分析結果

討 論

目前,對STEMI患者的非罪犯病變是否進行血運重建(即完全血運重建)仍存在爭議。2015年ACC/AHA指南對于STEMI患者完全血運重建予以IIb 類推薦[8]，但是，隨著近期公布的PRAMI研究及CvLPRIT研究的結果, 使得我們對完全血運重建的安全性及療效進行了重新審視，并由此2017年, ESC公布的STEMI指南中也將完全血運重建提升為IIa級[9]。PRAMI研究[10]首次顯示, STEMI患者直接PCI時,行完全血運重建與僅罪犯血管PCI相比，完全血運重建能明顯降低不良事件(心源性死亡、非致命性心肌梗死、難治心絞痛)發生率。該研究入選465例STEMI患者，在完成對罪犯血管的直接PCI后患者被隨機分入對非梗死相關血管立即行PCI達到完全血運重建組，和不對非梗死相關血管病變進行PCI組。在隨訪23個月后研究, 因完全血運重建組較僅罪犯血管PCI組顯示出明顯優勢(不良事件發生率減少65%)而提前終止試驗。

另一項隨機對照實驗CvLPRIT研究[11]，入選296例STEMI患者，研究同樣對比了完全血運重建和僅罪犯血管PCI兩種治療策略，隨訪12個月結果顯示完全血運重建組MACE減少55%，而且PCI操作相關并發癥發生率也無明顯增加。盡管以上兩個研究獲得的結果均支持完全血運重建，但兩個研究因樣本量相對較少，沒有足夠的效力顯示出完全血運重建和僅罪犯血管PCI兩種治療方法在全因死亡和心肌梗死這兩個研究終點上有明顯差別。CvLPRIT研究完全血運重建組包括在直接PCI時行完全血運重建和階段PCI兩種治療策略，完全血運重建組共139例患者中大約2/3在直接PCI時行完全血運重建。該研究完全血運重建組樣本量較少，而且患者采用直接PCI時行完全血運重建還是階段PCI并非隨機分組，但CvLPRIT研究顯示直接PCI時行完全血運重建相較僅罪犯血管PCI能改善患者預后。然而，PRAMI研究和CvLPRIT研究中對于完全血運重建組行非梗死血管介入治療的標準均定義為存在>50%的狹窄，這于臨床中行介入治療的標準不符，因此研究結果可能與真實世界結果不符。

此外，Kowalewski等[12]最近發表的包含了以上幾個隨機對照實驗的薈萃分析顯示，對STEMI伴MVCD患者行完全血運重建與僅罪犯血管PCI相比MACE事件風險減少41%，再發心肌梗死和再次血運重建風險亦分別減少52%和49%。本薈萃分析共入選了7個隨機對照實驗，包含1 303例患者，中位隨訪時間為12個月。Georges 等和Claudio等[13-14]發表的薈萃分析也得到了支持相似的結果。

本研究為針對我國STEMI患者人群的一項大型回顧性研究，研究結果同樣顯示STEMI患者行完全血運重建患者與行僅罪犯血管PCI相比，完全血運重建組再發心肌梗死事件率明顯降低，而全因死亡、再次血運重建以及MACCE等事件發生率無明顯差異。既往研究也顯示，直接PCI時行完全血運重建或許能夠增加梗死周圍心肌的供血，從而改善左心功能。初始PCI時行完全血運重建與階段PCI相比能使LVEF有明顯的提高[15-16]。對STEMI患者并非僅梗死相關病變在其病理生理過程中起主要作用，非梗死相關病變、內皮功能紊亂、機體處于促炎和高凝狀態等因素均有重要影響。因此，綜合現有研究結果為預防由非梗死相關病變導致的再發心肌梗死，對STEMI患者PCI時在可能的情況下行完全血運重建或許也是合理的選擇。本研究入選患者樣本量較小，抽樣誤差可能會影響研究結果；研究隨訪時間相對較短，可能會影響研究結論。