高能量激光聯合本體感覺神經肌肉促進技術對腦卒中后肩痛的影響研究

朱蘭，李向哲，黃思思，王彤，郭川

肩痛是腦卒中患者常見的并發癥之一，可以發生在腦卒中早期，也可以發生在中后期，通常發生在腦卒中后2～3個月，發生率為5%～84%[1]。腦卒中后肩痛的影響因素眾多，與肩部組織損傷、炎性因子刺激、異常關節力學以及中樞性痛覺過敏均相關[2]。肩痛會影響患者的主動康復訓練，妨礙日常生活的獨立性，使患者情緒低落，影響睡眠和休息[1-2]。目前治療腦卒中后肩痛多采用綜合療法，包括肩關節保護和活動宣教、運動療法、藥物治療(包括口服藥物和注射治療)、神經肌肉電刺激和針刺療法等，但多數療法的治療效果和作用機制并不十分明確[1-2]。因此，仍需探索更佳的治療方案，進一步改善腦卒中后肩痛，提高患者的生活質量。

本體感覺神經肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)是經典的運動療法之一，可通過改善上肢運動功能及異常關節力學，減輕肩關節半脫位，顯著緩解腦卒中后肩痛[3-4]。高能量激光較低能量激光具有更高的功率和更深的作用深度，可加快局部組織代謝，減少炎性因子、氧化應激和肌肉疲勞，并發揮一定的神經阻滯作用，已被證實可顯著減輕肩痛[5]。但高能量激光聯合PNF是否能夠更好地改善腦卒中后肩痛，目前尚未見報道。因此，本研究采用高能量激光聯合PNF治療，觀察其對腦卒中后肩痛的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2017年7月在江蘇省人民醫院康復科住院的腦卒中偏癱患者60例。納入標準：符合全國第4屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[6]；患者為首次發病，病程1～6個月；年齡40～75歲；患者上肢Brunnstrom運動功能分期為II～V期；肩痛未經過物理治療和運動功能訓練者；可簽署知情同意書者。排除標準：腦卒中合并丘腦病變；既往有肩關節疾病所致的疼痛或運動障礙；有明顯意識障礙、認知障礙和聽理解障礙者；之前接受肉毒素或皮質醇注射治療肩痛者；MRI證實肩袖完全撕裂需手術治療者；肩痛診斷為肩-手綜合癥的患者；合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患。患者隨機分為A組、B組和C組，每組20例。3組患者一般資料差異無統計學意義，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組患者均進行常規肩痛治療方案，并結合健康教育，避免不正確的運動方式，在此基礎上，A組患者進行高能量激光治療，B組患者運用PNF進行康復治療，C組患者采用高能量激光聯合PNF進行綜合治療。上述治療方案共實施3周，具體方案如下：

1.2.1 常規肩痛治療方案[2, 5]①正確體位擺放：患者仰臥位時，肩胛骨后墊一枕頭，避免肩胛骨下沉和下回旋；側臥位時，保持肩胛骨前伸，肩關節前屈90°；坐位時，上肢要置于膝上或桌上，并要在輪椅上置一桌板或枕頭，防止患者的手懸垂；由坐到站時，采用Bobath握手姿勢，用健手握住患手，減少重力牽引肩部。對于肩關節半脫位患者，使用牢固的肩關節支撐托帶進行肩關節正確位置保持，防止進一步惡化[1]。②主動或輔助下主動運動：a.患者取坐位，雙上肢呈Bobath握手，將手放在前面的大球上，身體盡可能前伸，將球前后推拉；b.推拉磨砂板進行盂肱關節的屈伸和收展運動；c.患者雙上肢呈Bobath握手，進行雙側上肢上舉運動，但肩前屈不超過90°；d.患側上肢負重：患側上肢肘關節伸展，腕關節背屈，患手放在坐位臀部水平略外側，然后軀體向患側傾斜，利用身體重量使患側上肢各關節負重，以反射性刺激穩定肩關節的肌群。③被動活動肩胛骨：a.治療師一手托住患側上肢使之處于外展外旋狀態，另一只手放于肩胛骨內緣下角處，向上、外、前3個方向活動患側肩胛骨，并盡可能讓其充分前伸，至運動時感覺無阻力為止；b.放松訓練：治療師重點對患側的胸大肌、胸小肌、肩胛下肌和背闊肌等肩胛骨周圍肌群進行牽伸和痛點按壓與擠壓刺激，以維持肩關節周圍肌肉的協調性與穩定性。以上主動運動和被動活動肩胛骨治療均在無痛范圍內進行，2次/d，10～15min/次。

1.2.2 高能量激光治療[3, 7]采用半導體高能量激光治療儀(BTL-6000，BTL Corporate，Stevenage，UK)，該設備為砷化鎵激光器(GaAs的激光)，產生的激光波長為1064nm；選擇30mm長的準直器，形成20mm的激光直徑，3cm2的激光點；選擇生物刺激(連續)模式，根據患者膚色深淺，選擇功率為8～10W，能量密度為150J/cm2，治療面積為20～30cm2，一次治療總能量為3000～4500J。激光治療頭垂直照射患者肩痛局部皮膚，與纖維結構平行均勻掃描。治療中激光治療頭避免照射患者眼部，1次/d，5～8min/次。

1.2.3 PNF[8]①肩胛模式：患者取側臥位，髖關節和膝關節屈曲以保持軀干穩定，脊柱保持正常排列，頭部和頸部處于中立位。治療師站在患者身后，朝向肩胛骨方向，雙手呈蚓狀手抓握，以節律性啟動和重復技術引導患者完成肩胛骨前上模式，患者肩胛骨朝向鼻子的方向完成前上運動；以節律性啟動和重復技術引導患者完成肩胛骨后下模式，患者肩胛骨完成向下(尾部方向)向后(內收)運動，即肩胛骨向下部胸椎推動，同時肩胛下角朝脊柱旋轉；以節律性啟動和重復技術引導患者完成肩胛骨后上模式，患者肩胛骨完成向上(顱側)和向后聳起，盂肱關節向后運動并向上滾動；以節律性啟動和重復技術引導患者完成肩胛骨前下模式，患者肩胛骨完成向前下即對側髂前上棘方向的運動，同時肩胛下角朝向脊柱。以該方式治療10min/次，2次/d。②保持-放松：患者取仰臥位，治療師或患者使肩關節達到被動活動或無痛活動范圍的終點，治療師對抗受限制的肌肉進行抗阻等長收縮，同時強調旋轉，單次收縮至少維持5～8s，然后治療師和患者均逐漸放松。然后主動或被動使肩關節活動到新的疼痛受限活動范圍，重復以上步驟。以該方式治療5min/每次，2次/d。③動態反轉：患者取仰臥位，肩關節從一個方向(主動肌)的無痛范圍主動活動轉為相反方向(拮抗肌)上的無痛范圍主動運動，期間不暫停或不放松，以強化肩關節周圍肌群的力量和協調性，提高肩關節穩定性。以該方式治療5min/次，2次/d。

1.2.3 PNF[8]①肩胛模式：患者取側臥位，髖關節和膝關節屈曲以保持軀干穩定，脊柱保持正常排列，頭部和頸部處于中立位。治療師站在患者身后，朝向肩胛骨方向，雙手呈蚓狀手抓握，以節律性啟動和重復技術引導患者完成肩胛骨前上模式，患者肩胛骨朝向鼻子的方向完成前上運動；以節律性啟動和重復技術引導患者完成肩胛骨后下模式，患者肩胛骨完成向下(尾部方向)向后(內收)運動，即肩胛骨向下部胸椎推動，同時肩胛下角朝脊柱旋轉；以節律性啟動和重復技術引導患者完成肩胛骨后上模式，患者肩胛骨完成向上(顱側)和向后聳起，盂肱關節向后運動并向上滾動；以節律性啟動和重復技術引導患者完成肩胛骨前下模式，患者肩胛骨完成向前下即對側髂前上棘方向的運動，同時肩胛下角朝向脊柱。以該方式治療10min/次，2次/d。②保持-放松：患者取仰臥位，治療師或患者使肩關節達到被動活動或無痛活動范圍的終點，治療師對抗受限制的肌肉進行抗阻等長收縮，同時強調旋轉，單次收縮至少維持5～8s，然后治療師和患者均逐漸放松。然后主動或被動使肩關節活動到新的疼痛受限活動范圍，重復以上步驟。以該方式治療5min/每次，2次/d。③動態反轉：患者取仰臥位，肩關節從一個方向(主動肌)的無痛范圍主動活動轉為相反方向(拮抗肌)上的無痛范圍主動運動，期間不暫停或不放松，以強化肩關節周圍肌群的力量和協調性，提高肩關節穩定性。以該方式治療5min/次，2次/d。

1.3 評定標準 治療前后對患者進行以下評定。①簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[9]：包括疼痛評級指數、視覺模擬評分和現在疼痛現狀三部分內容，本研究采用疼痛評級指數進行研究，該項總分為45分，分值越高表示疼痛越嚴重。 ②Fugl-Meyer評定法上肢部分[10]：Fugl-Meyer上肢運動功能評分共有32個條目，總分為66分，分值越高代表上肢功能越好。③改良Bathel指數[11]：包含10項內容，滿分為100分，分數越高，代表功能獨立性越好。

2 結果

治療3周后，3組McGill疼痛評分較治療前明顯降低(P<0.01)，C組更高于A、B組(P<0.01)，A、B組之間差異無統計學意義，但B組治療前后差值明顯大于A組(P<0.01)。治療后，3組Fugl-Meyer上肢功能評分和改良Bathel指數評分較治療前明顯提高(P<0.01)，C組上述各評分明顯高于A組和B組(P<0.01)，B組高于A組(P<0.01)。見表2～4。

表2 3組治療前后McGill疼痛評分比較分，

表3 3組治療前后Fugl-Meyer上肢功能評分比較分，

表4 3組治療前后改良Bathel指數評分比較分，

3 討論

腦卒中后肩痛病因復雜，具體機制仍不明確，其形成可能與粘連性關節囊炎、拖曳/壓迫、復雜區域疼痛綜合征、肩外傷、滑束炎/肌腱炎、肩袖撕裂、異位骨化及中樞性痛覺過敏等有關[1]。研究顯示[12-13]，在腦卒中急性期約1/3患者的偏癱側肩部存在異常的超聲表現，包括肱二頭肌肌腱或肩峰下滑囊積液、岡上肌和肩胛下肌肌腱病變以及肩袖撕裂。腦卒中進入痙攣期后，由于肩周肌肉痙攣，肩部軟組織受牽拉易產生疼痛，而患者對疼痛的畏懼會進一步增加肩關節屈肌和內收/內旋肌的張力，使肩胛骨下沉、上肢內收/內旋，形成惡性循環，嚴重影響上肢功能的康復及患者的生活質量[14]。目前，常用的治療偏癱后肩痛的方法有運動訓練、經皮電刺激、注射治療和針刺等，但治療效果尚不十分明確[2]。

本研究發現，在常規肩痛治療的配合下，單純使用PNF(B組)或高能量激光(A組)均具有明顯改善腦卒中患者McGill疼痛評分、Fugl-Meyer上肢功能評分和改良Bathel指數評分，且B組治療效果稍優于A組。羅金發等[5]的研究也發現，PNF可一定程度地改善偏癱后肩痛。Alayat等[7]的研究發現，高能量激光能夠有效緩解凍結肩所致的肩關節疼痛。而PNF聯合高能量激光(C組)的治療效果不僅優于單純應用高能量激光治療，也較單獨使用PNF治療效果更好。

由此可見，高能量激光可促進肩關節損傷組織的修復、減輕炎性反應和增加疼痛耐受性，而PNF可通過增加肩關節穩定性，增強運動控制和協調性，促進偏癱上肢的運動功能恢復，兩者聯合應用，可更好地提高患者的依從性和緩解腦卒中后肩痛。

綜上所述，本研究采用了高能量激光聯合PNF治療腦卒中后肩痛，可以明顯減輕肩痛程度，改善肩關節的運動控制能力，提高患者的日常生活活動能力，二者技術互補，從而確保腦卒中患者康復治療的順利進行。但限于本研究觀察周期較短，腦卒中患者肩痛改善的維持情況尚不明確，后續研究需進一步明確兩者聯合改善肩痛的具體作用機制及療效維持情況，探索更佳的治療方案，進一步提高腦卒中患者的生活質量。