老年脊髓損傷患者生存質量影響因素分析

程芳，鄭斌，楊玉霞，田小莉，金鑫，趙麗麗

脊髓損傷 (spinal cord injury,SCI) 是因各種致病因素引起的脊髓橫貫性損害，造成脊髓神經功能的障礙，絕大部分尚無法治愈，由于終生殘疾，嚴重地影響患者的生存質量[1]。近年來，SCI患者中老年人所占比例增大，患者的平均受傷年齡有逐漸增高的趨勢[2]。在逐漸步入老齡的過程中，這些SCI患者的身體機能隨之退化，加之并發癥和慢性病情況復雜，更易導致生存質量的變化。因此，研究老年SCI患者的生存質量影響因素，探討相應的干預方式，對指導SCI患者康復期生活，提高其步入老年后的生活質量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 調查對象 2016年5月～7月在唐山市范圍內選取60歲以上SCI患者100名，對其進行問卷調查。納入標準：依據國際神經學分類標準臨床診斷為SCI患者；身體情況能配合完成問卷；知情同意。排除標準：存在精神心理疾病者；嚴重溝通障礙和認知障礙者；拒絕接受問卷調查者。

1.2 調查方法 對調查人員進行統一培訓考核，采用統一指導語，統一詢問方式進行問卷調查。問卷在調查人員指導下，由SCI患者填寫，對特殊情況無法書寫者，由調查員以詢問方式代填，問卷填寫后經調查員審核無邏輯錯誤后當場收回。

1.3 調查工具 ①一般情況調查問卷：根據國內外文獻及我國社會文化背景，確定可能影響老年SCI患者生存質量的因素15項對其進行問卷調查，包括性別、年齡、收入、生活自理能力、居住方式、神經損傷平面、損傷性質、并發癥、社會支持、醫療費用方式、職業、學歷、性生活滿意度、婚姻、生活消遣。其中神經損傷平面自上而下為：頸段損傷(C)、胸段損傷(T)、胸段到腰段均有損傷(T-L)、腰段損傷(L)，見表1。并發癥包括褥瘡、尿毒癥、尿路感染、尿路結石、藥物性耳聾、神經痛、骨折、痙攣狀態、睪丸與附睪炎、異位骨化、關節強直、骨化肌炎、膝反張、垂足、血栓靜脈炎、骨質疏松共計16項，慢性病數包括腦血管病、心血管病、腫瘤、糖尿病共計4項。②世界衛生組織生存質量測定量表簡表(World Health Organization Quality of Life-Brief Version,WHOQOL-BRIEF)[3],共26個條目，內容包括生理、心理、社會關系和環境4個領域，同時包含2個獨立分析的問題條目(評價個體自身生存質量和健康狀況的主觀感受)。各領域按照正向記分，得分越高，生存質量越好。③社會支持評定量表(Social Support Assessment Scal,SSRS)[4]。該量表共10個條目,包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和對社會支持的利用度(3條)3個維度。10個條目計分之和即為社會支持的總分。分值越高,表示社會支持程度越高。按照研究對象社會支持總得分的三分位法將社會支持得分分為低(P67)三個等級。

2 結果

2.1 一般情況 發出問卷100份，收回有效問卷94份。94名脊髓損傷患者中，男47例(50%)，女47例(50%)；年齡60～歲67例(71.3%)，71～歲23例(24.4%)，≥81歲4例(4.3%)；無配偶或配偶已故39例(41.5%)，有配偶55例(58.5%)；無業85例(90.4%)，有工作9例(9.6%)；收入<1000元74例(78.7%)，1000～2000元14例(6.4%)，>2000元6例(4.3%)；損傷階段：頸椎損傷4例(4.3%)，胸椎損傷13例(13.8%)，胸椎腰椎均有損傷66例(70.2%)，腰椎損傷11例(11.7%)；損傷性質方面：完全性損傷79例(84%)，不完全損傷15例(16%)。

2.2 影響生存質量單因素分析 將可能影響老年SCI患者生存質量的15項因素進行單因素分析，結果顯示年齡、神經損傷平面、損傷性質、并發癥及慢性病數、生活自理能力、社會支持、醫療費用方式、居住方式8項因素對生存質量有影響。見表1。

表1 老年SCI患者生存質量影響因素分析

2.3 影響生存質量的多因素分析 將單因素分析中得出的8項有影響的因素進入多重線性回歸分析模型，在控制其他影響因素后，年齡每增加一歲其生存質量得分就下降1.27分，損傷平面每下降一個設定的節段(C、T、T-L、L)其生存質量得分要高5.93分，不完全損傷患者要比完全損傷患者生存質量平均高7.15分，生活自理能力每高一個等級(1：不能自理，2：初步自理生，3：基本自理，4：完全自理)其生存質量評分就高4.02分，并發癥及慢性病數每高一個等級(1：1項，2：2～3項，3：3項以上)其評分就低7.12分，社會支持每高一個等級(1：低，2：中，3：高)其評分就高9.99分，有醫療保障患者生存質量評分比沒有醫療保障的平均高2.89分，集中居中比分散居住患者生存質量評分高1.68分。詳見表2。

表2 影響生存質量相關因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 影響老年SCI患者生存質量的影響因素 本次研究顯示，15項可能影響老年SCI患者生存質量的影響因素中，年齡、并發癥及慢性病數個數與生存質量呈負相關；生活自理能力、社會支持與生存質量呈正相關；損傷神經平面自上向下，生存質量由低至高變化；不完全損傷的生存質量高于完全損傷的生存質量，醫療費用有保障的老年SCI患者生存質量更好，集中居住的老年SCI患者比分散居住的生存質量略高。本次未發現性別、學歷、職業、婚姻、收入、性生活滿意度、生活消遣對生存質量有所影響，分析可能與老年SCI患者年齡增大，其對工作、婚姻、性生活和生活娛樂的關注減少，對自身健康、疾病治療及養老的關注增多有關。

3.2 脊髓損傷平面、損傷性質對老年SCI患者生存質量的影響 經多因素分析顯示，脊髓損傷平面自上而下，老年SCI患者的生活質量呈增長趨勢，每低一個設定的節段(C、T、T-L、L)其生存質量得分要高5.93分。原因主要為不同節段脊髓損傷所保留的神經功能不同, 損傷平面每低一個節段,將更多地保留一個脊髓節段的功能,軀體與肢體功能將有所不同, 日常生活活動能力與功能獨立性的恢復有所不同[4-6]，而軀體功能及日常生活活動能力又直接影響老年SCI患者的生存質量。此外不同節段脊髓損傷患者出現并發癥的機率大小不一,頸髓損傷患者體液免疫與細胞免疫均受抑制,出現并發癥的可能性更大[7-9]，并發癥的增多，降低了高位損傷老年SCI患者的生存質量。不完全損傷患者要比完全損傷患者生存質量平均高7.15分，也主要是因為損傷性質影響了其軀體功能和生活自理能力。

3.3 年齡、并發癥及慢性病數對老年SCI患者生存質量的影響 Nitin等[10]提出，年齡與生活質量有獨立相關關系。本次研究也顯示，隨著年齡的增長，老年SCI患者的生存質量呈下降趨勢。年齡越大，自理能力越差，且患病率增加，導致其生存質量下降。陳敘等[5]認為，脊髓損傷患者生存質量受到并發癥數量的影響，并發癥數量增加，相關維度的生存質量得分降低，這與本次研究結果一致。并發癥及慢性病數每高一個等級其評分就低7.12分。同時，脊髓損傷所致并發癥是導致脊髓損傷患者死亡的主要原因[6]，因此減少和預防并發癥，對提高老年SCI患者生存質量非常重要。在這方面魏立友等[7]提出，加強早期康復、開展康復教育和社區康復，對于降低并發癥有重要意義。隨著年齡增長，慢性疾病已成為影響老年人健康和日常生活的主要因素[8]。患病數目多的老人，一方面承受疾病對身體的折磨，另一方面過多的憂慮悲觀情緒，也會導致生存質量下降[9]。老年SCI患者多數在家中照顧，想減少慢性病對其生存質量的影響，社會需增加對其健康的關注和幫助，可定期組織醫護人員上門體檢、送醫送藥，也可充分發揮社區職能，由社區醫療機構定期對老年SCI患者及家屬進行慢性病預防治療指導。

3.4 生活自理能力、社會支持、醫療費用方式和居住方式對老年SCI患者生存質量的影響 趙麗麗等[11]提出，2016年唐山SCI患者生活基本自理的比例由2003年的82.9%下降到了56.0%，這與患者年齡普遍增大，體質變差有關，而生活自理是是生存質量的最佳預測因子[12]。本次研究顯示，生活自理能力每高一個等級其生存質量評分就高4.02分，因此提高老年SCI患者的生活自理能力非常重要。生活自理能力與截癱患者的身體康復情況有關，可長期開展家庭康復和自我護理訓練。家庭康復護理是在SCI患者出院后，根據患者病情、家庭情況，指導患者生活自理，發放健康教育資料，教會家屬康復護理技術，隨后定期追蹤的方法[13]。經研究該方法可有效改善截癱患者日常生活自理能力、肢體運動功能，降低并發癥提高生活質量。自我護理訓練是一種基于美國Orem理論的護理模式，它旨在為患者提供治療性自理活動，幫助患者獲得疾病管理能力的過程[14]。這種模式能夠有效調整患者的情緒，提高患者生活自理能力。

本研究還發現，社會支持、醫療費用方式和居住方式也對老年SCI患者的生存質量有不同程度的影響，這與李妍等[15]、程芳等[16]、丘衛紅[17]等研究結果具有一致性。社會支持不僅包括物質和服務措施，如經濟援助、生活護理、營養支持等，還包括了心理輔導和健康輔導[18]，因此，建議社會力量更加關注老年SCI患者，在物質和心理各方面給予幫助。本次調查的94名老人中，月收入>2000元的占6.4%，有1%無任何醫療保障，無醫療保障的SCI老人表示不敢治病，有醫療保障的工資低，醫療費用高，這也成為影響其生存質量的因素之一。此外，集中居住的SCI老人比分散居住者，在生活上能夠得到較為全面和及時的照顧，群居生活增加了溝通交流機會，減輕了其孤獨焦慮心理，因此其生存質量偏高。

4 建議

目前，對老年SCI患者生存質量的研究不多，重視程度不夠，但隨著SCI患者年齡的增大，提前對其影響因素進行干預，對提高其進入老年后的生存質量顯得尤為重要。

4.1 建議重視SCI患者的康復工作，創立個性、系統、連續的康復模式 建立醫院、社區、家庭三級康復網絡，在醫療機構期間，針對SCI患者的特點給予充分的早期康復及康復教育；回到家后，社區應建立相應的檔案，對其進行延續性康復監督和指導；家庭成員充分發揮輔助功能，對其進行身體和心靈的持續康復，并調動個體自我康復的意識，使SCI患者進入老年期后，擁有良好的機體狀態和生活自理能力，以提升其生活質量。

4.2 建議重視老年SCI患者的醫療和養老需求 調查中問及老年SCI患者目前最擔憂的問題時，86.4%的老人回答，對醫療和養老非常擔憂，很多人迫切希望政府給予幫助以減輕家人負擔。因此建議政府部門在相應的醫養結合的養老機構中增加老年SCI患者床位，將需要的老人進行集中照顧，或在社區設立服務人員，對家庭照顧不足的老年SCI患者提供幫助。在醫療方面，將就醫困難的老年SCI患者納入救助體系，給予就醫補貼、護理補貼，從根本上解決其不敢看病的問題。