舒芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉在經胸非體外循環先心介入封堵術的效果分析

鄭 翔 王必銘 盧敬利

經胸非體外循環先心介入封堵術是一種融合傳統心外科手術與心導管介入術特點的治療方法，廣泛用于治療房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等[1]。與既往療法相比，經胸非體外循環先心介入封堵術亦可取得顯著療效，該療法的手術時間短、創傷性小、術后康復快、并發癥少，對麻醉管理提出新的要求。對于經胸非體外循環先心介入封堵術的麻醉，關鍵在于保證麻醉鎮痛、鎮靜同時穩定圍術期生命體征，術后盡快蘇醒，便于術后心功能的恢復。目前認為經胸非體外循環先心介入封堵術采取全憑靜脈麻醉，麻醉藥用量較大，不利于盡早氣管拔管；基于上述觀點，臨床更傾向于減少靜脈麻醉藥用量，給予七氟烷吸入麻醉，以舒芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉這一維持麻醉方案較為常見[2-3]。但關于舒芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉的效果、安全性尚未形成統一定論，較少文獻報道該維持麻醉方案對術后蘇醒質量的影響情況。對此，本研究旨在分析舒芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉在經胸非體外循環先心介入封堵術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2015年1月—2017年1月收治的82例經胸非體外循環先心介入封堵術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分成兩組，對照組41例，男20例，女21例，年齡3～47歲，平均（17.31±12.89）歲；室間隔缺損20例，房間隔缺損13例，動脈導管未閉8例；美國麻醉醫師學會分級[4]：Ⅰ級11例，Ⅱ級23例，Ⅲ級7例；觀察組41例，男18例，女 23 例，年齡 2～48歲，平均（18.41±11.05）歲；室間隔缺損19例，房間隔缺損12例，動脈導管未閉10例；美國麻醉醫師學會分級：Ⅰ級12例、Ⅱ級23例、Ⅲ級6例；兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過院倫理委員會的批準，患者及其家屬書面知情同意。

1.2 研究方法 術前患者常規禁食12h和禁飲4h，入室監測生命體征和腦電雙頻指數，開放靜脈通道并保證輸液通暢，連續動態監測動脈壓，常規麻醉誘導，輸注舒芬太尼0.5μg/kg，咪達唑侖0.1mg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg；麻醉誘導成功后，進行氣管插管，采用呼吸機通氣；在此基礎上，對照組采取全憑靜脈麻醉，靜脈輸注丙泊酚、舒芬太尼維持麻醉，成人丙泊酚用量：4.0～12.0mg/（k·gh），小兒丙泊酚用量：9.0～15.0mg/（k·gh）；舒芬太尼用量：0.010～0.015μg/（kg·min）；觀察組采取舒芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉，應用吸入七氟烷維持麻醉，持續吸入2～4%七氟烷，間斷靜脈注射舒芬太尼，每次0.5～1μg/kg；術中根據腦電雙頻指數，調整丙泊酚、舒芬太尼、七氟烷等用量，將腦電雙頻指數維持在40～60；術后及時將患者送至麻醉恢復室，不得使用催醒劑和肌松藥拮抗劑，待患者自主呼吸恢復，意識恢復且能喚醒，無嚴重不良反應發生時，可拔管，并密切監測患者的生命體征。

1.3 觀察指標 比較兩組麻醉誘導前即刻、麻醉誘導后1min、手術前即刻（切開皮膚時）及術畢即刻的生命體征，手術前即刻、插管后即刻及術畢即刻的腦電雙頻指數（BIS），舒芬太尼用量、麻醉恢復期情況及不良反應發生情況；其中生命體征觀察指標包括收縮壓、舒張壓、心率；麻醉恢復期情況觀察指標包括蘇醒時間、拔管時間、復蘇室停留時間、躁動評分[5]。躁動評分標準：1分為不能喚醒；2分為非常鎮靜；3分為鎮靜；4分為安靜合作；5分為躁動；6分為非常躁動；7分為危險躁動。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件處理數據，符合正態分布且方差齊性的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間使用t檢驗；對于不符合正態分布的計量資料以中位數（第一四分位數，第三四分位數）[M（Q1，Q3）]表示，組間使用 Mann-Whitney U 檢驗。

2 結果

2.1 兩組經胸非體外循環先心介入封堵術患者麻醉誘導及手術前后的生命體征比較 兩組麻醉誘導前即刻、麻醉誘導后1min、手術前即刻及術畢后即刻的收縮壓、舒張壓、心率均較為穩定，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組經胸非體外循環先心介入封堵術患者手術前即刻、插管后即刻及手術后即刻的BIS比較 兩組手術前、插管后即刻及手術后的BIS差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組經胸非體外循環先心介入封堵術患者舒芬太尼用量及麻醉恢復期情況比較 觀察組舒芬太尼用量少于對照組，蘇醒時間、拔管時間、復蘇室停留時間均短于對照組，躁動評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表1 兩組經胸非體外循環先心介入封堵術患者不同時間點之間收縮壓、舒張壓和心率比較

表2 兩組經胸非體外循環先心介入封堵術患者手術前即刻、插管后即刻及手術后即刻BIS比較

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組患者均順利完成麻醉誘導、氣管插管和拔管，圍術期無嚴重不良反應發生，未見低血壓、分泌物增多、喉痙攣、舌后墜、劇烈嗆咳、惡心和嘔吐等不良反應。

3 討論

相比于傳統手術，經胸非體外循環先心介入封堵術顯著縮短手術時間、減小創傷。在此類患者的麻醉管理中主張采取快通道麻醉，在維持足夠麻醉深度、穩定生命體征的基礎上，減少靜脈麻醉藥用量，盡早氣管拔管、快速蘇醒[6-7]。有研究[8]報道，在經胸非體外循環先心介入封堵手術中，減少靜脈麻醉藥用量對降低心臟應激性具有積極作用，可以作為減少心律失常發生的關鍵環節。快通道麻醉的主要原則是應用短效阿片類藥物或者減少阿片類藥物同時復合其他短效鎮靜藥物或麻醉方法。在本研究中，采用舒芬太尼麻醉，以短效鎮靜藥丙泊酚、肌松藥阿曲庫銨進行麻醉誘導，吸入七氟烷維持麻醉，可控性較強。

舒芬太尼是一種脂溶性較強的阿片類鎮痛藥，同其他阿片類鎮痛藥對比，舒芬太尼的鎮痛效價高，起效快、半衰期短，可反復給藥，且體內蓄積量少，極少發生呼吸抑制[9]。有研究[10-11]表明，舒芬太尼由于無組胺釋放作用，對血流動力學影響小，較好地緩解圍術期的應激反應，適用于快通道心臟麻醉。七氟烷的血/氣分配系數較低，具有起效快、蘇醒快、依從性好，且對患者的呼吸道刺激小，安全性高[12-13]。有研究[14]報道，七氟烷能夠在體內48h內迅速代謝完畢排出體外。近年來，七氟烷廣泛用于心臟手術的麻醉，具有心肌保護作用，可穩定心律[15-16]。本研究中，觀察組患者應用舒芬太尼進行麻醉誘導，聯合七氟烷吸入麻醉，均順利完成麻醉誘導、氣管插管和拔管，圍術期無嚴重并發癥發生，在滿足手術要求的同時，提高麻醉安全性。兩組在麻醉誘導前即刻、麻醉誘導后1min、手術前即刻及術畢即刻的收縮壓、舒張壓、心率均較為穩定，差異無統計學意義（P＞0.05）；這可能是舒芬太尼的鎮痛作用貫穿于整個圍術期，且體內蓄積量少。這也表明舒芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉的安全性高。

腦電雙頻指數是一種以腦電來量化判斷鎮靜水平和監測麻醉深度的準確方法，臨床認為，腦電雙頻指數維持在40～60，患者處于麻醉狀態。腦電雙頻指數的監測可用于小兒的麻醉深度，有利于控制小兒的全身麻醉用藥量。有研究[17]表明，腦電雙頻指數值與吸入麻醉藥的鎮靜水平具有良好的相關性。本研究顯示，兩組手術前即刻、插管后即刻及術畢即刻的腦電雙頻指數差異無統計學意義（P＞0.05），表明舒芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉在經胸非體外循環先心介入封堵術的麻醉效果滿意，與全憑靜脈麻醉組相比，觀察組顯著減少靜脈麻醉藥用量。這與田鵬聲等[18]的研究報道基本一致。此外，觀察組患者的蘇醒時間、拔管時間、復蘇室停留時間均少于對照組，這表明舒芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉還具有術后蘇醒迅速的優勢；這可能與七氟烷的半衰期短，代謝速度較快有關。吸入七氟烷對于術后躁動方面一直存在爭論，有研究[19]表明，吸入七氟烷進行全身麻醉，術后容易發生躁動；另有研究[20-22]報道，吸入七氟烷可顯著減少術后躁動發生，以及減少惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。本研究結果顯示，觀察組躁動評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），認為其與七氟烷的體內代謝速度快、產生躁動的程度輕相關。

在本研究中，舒芬太尼聯合七氟烷吸入麻醉在經胸非體外循環先心介入封堵術的麻醉效果滿意，安全性高，術后復蘇迅速。但是關于兩者聯合的最佳時間和劑量有待今后的深入研究。

表3 兩組經胸非體外循環先心介入封堵術患者舒芬太尼用量及麻醉恢復期情況比較