驅脂湯聯合中藥塌漬治療非酒精性脂肪肝療效觀察

皮明明 朱肖鴻

脂肪肝（fatty liver disease，FLD）是由脂肪尤其是甘油三酯在肝細胞內的過度沉積而引起的病理性肝損傷。正常肝脂肪占肝濕重的2%～4%，當肝細胞的脂肪含量超過肝濕重的5%，或肝組織學上多個單位面積三分之一以上肝細胞脂肪變性時，即為脂肪肝[1]。非酒精性脂肪肝（no-nalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是脂肪肝的一種，是除外酒精性或病毒性的一組肝內異常脂肪沉積綜合征，發病機制主要與“二次打擊學說”相關[2]。筆者臨床上采用驅脂湯聯合中藥塌漬治療NAFLD，取得較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇42例均來源于本院肝病門診診斷為NAFLD的患者。隨機分成兩組，對照組21例，男 16例，女 5例，年齡 18～55歲，平均（40.6±11.3）歲，病程 1～17 月，平均（6.4±4.7）月；觀察組 21例，男 15 例，女 6例，年齡 20～52歲，平均（38.8±9.2）歲，病程 2～18 月，平均（6.6±4.2）月；兩組患者年齡、病程等一般情況對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 所有患者診斷均符合NAFLD的工作定義[3]：影像學檢查符合彌漫性脂肪肝的診斷標準；患有代謝綜合征相關疾病，并出現持續的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高和（或）門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、谷氨酰轉肽酶（GGT）升高；有效減輕體重、改善胰島素抵抗可使ALT、AST、GGT正常、影像學表現改善或恢復正常；排除其他可能發生脂肪肝的疾病。

1.3 納入、排除標準 納入標準：均符合NAFLD的工作定義，均無飲酒史或飲酒折合乙醇量＜140克/周（女性＜70克/周）且依從性較好。依據患者癥狀、舌象、脈象等辨證主要有4個證型[1]：肝郁脾虛型、痰瘀互結型、濕熱內蘊型、濕濁中阻型。排除標準為：（1）病毒感染、自身免疫性肝病等其他肝病患者；（2）合并糖尿病、心腦血管疾病、腎臟疾病、精神異常者；（3）近期服用過影響觀察指標的藥物；（4）伴有腫瘤者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組予基礎治療，主要包括運動、飲食結構調整等方面。運動方面[4-5]囑患者中等強度有氧運動鍛煉，每周150min以上（中等強度運動指運動時心率為HRmax45%～55%）；高強度有氧鍛煉則每周200～300min（高強度運動指運動時心率為最大心率HRmax的60%～80%）。HRmax計算公式為:HRmax=220-年齡。當ALT或AST大于2倍時需暫停鍛煉[6]。飲食方面[7]囑患者適當減少脂肪和碳水化合物的攝入，日常低糖低脂高蛋白飲食。必須依據患者自身基礎情況而定，例如兼有高尿酸血癥者則需低蛋白飲食。

觀察組在對照組的治療基礎上，繼予驅脂湯加減，擬方：炒白術、茯苓、豬苓、澤瀉各12g，薏苡仁20g，苦杏仁9g，丹參、生山楂各 30g，苦丁茶、絞股藍各10g，桂枝5g。隨證加減：肝郁脾虛者加柴胡、香附等；痰瘀互結者加陳皮、半夏、桃仁等；濕熱內蘊者加金錢草、虎杖、茵陳等；濕濁中阻者加蒼術、陳皮、佩蘭等。1天1劑，水煎服，早晚分服。同時給予中藥塌漬治療，組成：蘆薈3g，柴胡12g，三七粉6g，麩枳殼15g，澤瀉 10g，決明子 30g，桂枝 9g，黃芩 15g，炒芥子12g等。肝區塌漬1天1次，每次20-30min左右。兩組治療期間不服用其他護肝降酶及影響脂質代謝的藥物，3個月后觀察治療情況。

2.2 觀察指標 療程結束后比較治療前后兩組患者臨床癥狀改變情況，如乏力、脹悶、抑郁不舒、腹痛欲瀉、納差、惡心嘔吐等，并測量身高、腹圍、體質指數（BMI）等；觀察治療前后生化指標，包括 ALT、AST、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）等。

2.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 療效標準[8]顯效：癥狀積分（4個主要癥狀，即乏力、脹悶、抑郁不舒、腹痛欲瀉，各癥狀由輕到重0-3分，總分12分）下降70%及以上，肝功能接近正常，TG下降40%及以上；有效：癥狀積分下降30%～69%，ALT水平改善 50%及以上，TG改善 20%～29%；無效：癥狀積分、肝功能、血脂改善小或幾乎無變化?？傆行?（顯效+有效）/組總人數×100%。

3.2 兩組臨床療效比較 治療后觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組非酒精性脂肪肝患者療效對比

3.3 兩組主要癥狀積分比較 對比觀察組治療前后主要癥狀積分，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療后觀察組優于對照組，提示基礎治療聯合中藥內服及塌漬外治可明顯緩解癥狀，見表2。

表2 兩組非酒精性脂肪肝患患者主要癥狀積分（x±s）

3.4 兩組患者治療前后肝功能、血脂、BMI、腹圍水平比較 觀察組治療后的ALT、AST、TC、TG等指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組BMI、腹圍等指標較對照組下降幅度更大。見表3。

4 討論

脂肪肝的治療，減輕體重是關鍵，理想而有效的減體重方法是適量運動+適當的控制飲食+生活方式的改變[9-10]。而健康的生活方式、合理的膳食、適當的運動不僅可預防或減少脂肪肝的發病，而且可使部分輕、中度脂肪肝得到逆轉[11]，所以臨床上治療NAFLD必須囑患者從一般治療開始。

中醫無“脂肪肝”病名，據其多與痰、濕、瘀等相關聯的臨床特點，多將其歸為“痰濁”、“脅痛”、“積聚”等范疇。盡管該病與飲食、情志、勞逸、體質等也有關聯，但肝郁脾虛，痰瘀內阻是其病機的關鍵。肝失疏泄則氣機逆亂，肝乘于脾，脾失健運，脾失健運則清陽不升，濕濁不降，水谷不化，精微不布，痰濁內生，外溢肌膚，內積臟腑，瘀沉于肝則為脂肪性肝病。古代文獻對此亦有相關闡述，如《素問·寶命全形論》云：“土得木而達之。”《重訂醫學衷中參西錄》又有“欲治肝者，原當升脾降胃，培養中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”的說法，可見肝脾相互作用相互影響，治肝可先“實脾”，而肝氣條達，氣機順暢，亦有助于脾胃運化令痰濁無所生。《證治準繩》有云：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生。”《古今醫鑒》又云：“脅痛或痰積流注于血，與血相搏留為病?！笨芍拘愿尾∨c痰瘀有關，而主要責之于脾。

驅脂湯方中白術、茯苓、薏苡仁合用健脾利濕，苦杏仁與薏苡仁伍用理氣行水祛濕，桂枝溫陽化氣、疏肝利尿，澤瀉、豬苓利水滲濕，丹參活血化瘀，山楂消食散瘀，苦丁茶清熱活血，絞股藍補氣健脾祛痰，攻補兼施共奏清熱健脾利濕之效。藥理研究[12]表明，柴胡皂苷、絞股藍總皂苷、三七總皂苷、山楂總黃酮、姜黃素、決明子酚及澤瀉的三萜類成分等均可以調節脂肪代謝，改善肝臟功能，再次佐驗驅脂湯具有護肝降酶降脂的功效。中藥塌漬是以中醫基本理論為指導，將辨證中藥組方研為細末，用醋、黃酒、凡土林等熬制成藥膏，外敷于患處，通過紅外線的加熱作用，有助于藥物的導入和對經絡的刺激作用，利用方藥的功效達到治療目的[13]，肝區塌漬方中柴胡、枳殼等疏肝行氣導滯，三七、桂枝、炒芥子活血溫通經絡，黃芩、蘆薈、澤瀉、決明子等降脂，全方共奏活血通絡疏肝降脂之功效，肝經布于脅肋絡膽，藥物循經直達病所。上述湯劑配塌漬外用，二者共奏疏肝理氣，降脂祛濁之功。本實驗觀察顯示，單純基礎治療可以降低生化指數，減小腹圍及改善臨床癥狀，但基礎治療配合中藥內服及塌漬的減輕程度更顯著，部分患者聯合治療后相關指標無明顯下降，甚至反而增加，可能與患者依從性、證型、療程長短及病情輕重程度等因素密切相關。

表3 兩組非酒精性脂肪肝患患者治療前后肝功能、血脂、體質指數、腹圍變化（x±s）

綜上所述，單純靠生活方式的改變大多是不夠的，需要藥物的介入，內服驅脂湯聯合中藥塌漬外治，對NAFLD在減輕體質量及腹圍，改善臨床癥狀，護肝降酶等方面療效較為顯著。