髓內釘結合鋼纜環扎治療股骨轉子下骨折臨床觀察

樓宇梁 李 強 戚繼偉 劉俊生

股骨轉子下骨折是指發生于股骨小轉子到髓腔最狹窄之間的股骨近端骨折，即從股骨小轉子下緣至股骨近端與股骨干近端1/3交界處約5cm區域的骨折[1]。常見于骨質疏松老年患者的低能量暴力和青壯年患者的高能量暴力，占髖部骨折的25%[2-3]。研究[4]發現，人體最高的承載負荷就位于股骨轉子下區域，當發生骨折時，其骨折線位于股骨轉子間骨折線和股骨干骨折線之間，因其承載復合較強加上獨特的解剖導致復位較困難，常出現骨折復位不良，適用于股骨轉子間和股骨干骨折的內固定物并不夠以有效的固定轉子下骨折。且當暴力導致后內側骨折塊粉碎時，會明顯增加內固定物的應力，提升內固定失敗、骨折不愈合及再次手術的發生率[5]。本院2011年6月—2016年6月采用髓內釘結合鋼纜環扎治療股骨轉子下骨折18例，取得滿意臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組18例，男8例，女10例；年齡30～78歲，平均（63.70±3.03）歲；外傷原因：高空墜落傷 4例，摔傷9例，交通傷5例；X片顯示發生于股骨小轉子到髓腔最狹窄之間的股骨近端骨折，即從股骨小轉子下緣至股骨近端與股骨干近端1/3交界處約5cm區域-的骨折患者[6]；按 Russell-Taylor分型[7]：ⅠA 型 5例,ⅠB型6例；ⅡA型4例,ⅡB型3例；入院后至手術時間2-10天，平均4.5天。排除轉子間骨折、多發骨折及合并嚴重內科疾病患者。

2 治療方法

入科后常規皮膚牽引，積極完善術前檢查，盡早安排手術，均采用髓內釘結合鋼纜環扎內固定治療。患者在全身麻醉下施術，仰臥位，雙下肢牽引固定于骨科床上，中單折疊墊在坐骨結節處抬高臀部，在C臂機透視下拍攝患肢正側位X線直至復位滿意，常規消毒、鋪巾。取股骨近端及上段外側二處縱切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，逐層切開，電凝止血，有限剝離斷端肉芽組織及骨膜，直視下復位，用復位鉗將骨折塊復位臨時固定，利用特制工具，根據骨折類型植入1～2根鋼纜（1.8mm），將鋼纜穿入鎖扣，再次透視看骨折塊移位矯正、鋼纜位置滿意后用壓力鉗將鋼纜稍抽緊防止骨折移位，股骨近端切口分離顯露，找到大轉子頂點，開口器定位，軟組織保護套筒牽開，依次擴髓，植入合適直徑及長度的髓內釘，待髓內釘插入髓腔后用壓力鉗將鋼纜抽緊，剪去多余的鋼纜，擰緊鎖扣螺絲將鋼纜鎖緊固定，透視下向股骨頸內置入頭頸釘及2枚遠端鎖釘，再次透視證實骨折復位滿意后大量生理鹽水沖洗，放置負壓引流管，逐層縫合。

術后3天常規抗生素預防感染，12～24h后開始指導患者下肢肌群鍛煉及皮下注射低分子肝素鈉針預防下肢深靜脈血栓形成，早期避免坐位；術后48h換藥拔除負壓引流管；告知出院后每4～6周門診隨訪，并拍攝股骨正側位X片判斷骨折愈合情況，術后康復鍛煉須依據每位患者年齡、身體情況及骨折的穩定性、嚴重程度個性化制定，一般骨痂出現后指導患者拄拐部分負重，根據骨折愈合情況逐漸棄拐完全負重。

觀察記錄每例患者的手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥的情況。

3 結果

3.1 療效標準 末次隨訪采用髖關節Harris評分[8]，從有無畸形、疼痛程度、患肢活動范圍及功能等方面進行評估。評價效果：滿分為100分，優：＞90分；良：80～90 分；可：70～79 分：差：＜70分

3.2 臨床療效 18例患者均獲得隨訪。隨訪時間12～40個月，平均 19.5個月。手術時間（70.70±30.03）分，術中出血量（290.70±160.34）mL，住院天數（14.70±2.9）天，所有病例均骨性愈合，愈合時間3～9個月，平均5.2個月，未出現骨不連、下肢短縮、畸形愈合、深部感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥，末次隨訪Harris髖關節功能評分（78.59±10.03）分：優12例，良4例，可2例，部分患者要求取出內固定。典型病例見圖1、2（見封二）。

圖1 典型病例X線

圖2 典型病例

4 討論

4.1 股骨轉子下骨折的特點 股骨轉子下骨折流行病學分布呈雙峰樣，老年患者多因骨質疏松見于摔傷等低能量損傷，骨折常長螺旋型，青壯年骨折多見于交通傷等高能量損傷，骨折常粉碎型[9]。股骨轉子下骨折近端因外旋肌群、髂腰肌、臀肌的牽拉而出現外旋、外展、屈曲移位；遠端則因內收肌群和下肢重力的影響而出現向內、向上、向后移位，由于轉子下區域所承載的負荷較高以及其骨折移位特點，決定了轉子下骨折復位比較困難。股骨轉子下骨折非手術治療的臨床療效欠佳，早期研究[10]顯示，超過50%的的患者會出現下肢的短縮、內外旋畸形。單純髓內釘固定較難糾正成角及小轉子移位，由于骨折復位不良、對位不佳會造成骨折不愈合、畸形愈合、甚至出現內固定失敗，研究[11]顯示，復位欠佳的患者更容易出現內固定斷裂，術后骨折不愈合達0.9%。

4.2 髓內釘結合鋼纜環扎的應用優缺點 在生物力學上，髓內釘與鋼板相比，其獨特結構使得其穩定性更高，運用到臨床上，可以減少軟組織剝脫以及隱性失血，利于股骨機械軸線的恢復，更重要的是可使患者早期下床負重鍛煉。因此髓內釘內固定已成為股骨轉子下骨折的首選方案[12-14]，但是單純髓內釘固定有較高的再手術率，有學者報道約4.7%[15]。而髓內釘結合鋼纜環扎內固定可以取得更好的復位效果，研究[16-18]顯示，使用鋼纜環扎的病例，骨折復位情況明顯優于未使用鋼纜環扎的病例，分別為3.2mm和8.8mm，鋼纜環扎提高了整體固定的穩定性，減少了術后并發癥及再手術率，本研究18例患者均骨性愈合，平均骨折愈合時間5.2個月，無二次手術病例。

目前臨床上使用的鋼纜其設計更加符合骨科常用材料的特點，有下列優點：（1）優秀的靜力加壓固定；（2）金屬抗疲勞性更強；（3）抗牽拉強；（4）生物相容性好，對軟組織刺激小[19-20]。鋼纜環扎會破壞骨折區域的血運導致骨折不愈合的可能的機制：（1）鋼纜直接勒緊骨表面；（2）鋼纜限制了骨膜的血運；（3）安裝鋼纜時，類似“綁線帶”的滑動作用[21]。國外學者就上述問題進行了較大樣本的人體尸體學研究，認為鋼纜環扎術對股骨血運影響較小，即使出現動脈部分損傷，仍可通過血管網進行代償，鋼纜放置的距離和穿支動脈損傷無明顯相關性[22]，本研究18例患者未出現骨不連、畸形愈合并發癥也表明鋼纜未影響血運。

但是鋼纜環扎操作使閉合復位變為切開復位，會增加患者術中出血量，對于器械的熟練程度也會影響手術時間，本研究手術均由同一主任醫師操作完成，手術時間（70.70±30.03）分，術中出血量（290.70±160.34）mL。

4.3 鋼纜環扎固定應用體會 髓內釘結合鋼纜環扎內固定骨折塊能夠獲得滿意的復位效果，而解剖學復位可以提供更好的骨質接觸面積增加內固定系統的穩定性，可以讓患者及早負重，減少臥床的時間，但是需要注意的是負重時間需根據每位患者年齡、身體情況、骨折的穩定性、嚴重程度個性化制定方案，應按照早活動晚負重的康復鍛煉原則進行。雖然有些股骨轉子下骨折可以通過單純間接復位獲得良好的療效，但是如果無法獲得好的閉合復位，應該加用鋼纜環扎固定，需注意待髓內釘插入髓腔后再抽緊鋼纜，這樣可避免髓腔塌陷和髓內釘移位。

綜上所述，髓內釘結合鋼纜環扎內固定治療股骨轉子下骨折可以為骨折端提供穩定牢靠的內固定系統，可以讓患者早日負重，臨床療效滿意。