經皮椎體成形術治療脊柱骨質疏松性壓縮骨折的并發癥分析

馮亞飛（通訊作者）

（四川省江油市第二人民醫院 四川 江油 621701）

經皮椎體成形術是臨床上治療脊柱骨質疏松性壓縮骨折（OVCF）的經典手術方式，具有創傷小、疼痛緩解好、恢復快、并發癥少等優點。我院自2013～2017年開展經皮穿刺椎體成形手術治療脊柱骨質疏松性壓縮骨折共300多例，取得了較好的療效，但也有部分病人出現了不同的并發癥。本文在此對椎體成形術的并發癥的發生及防治措施作一分析。

1.臨床資料

從2013年—2017年，我科共行經皮椎體成形術治療脊柱骨質疏松性壓縮骨折（OVCF）病人共300例，其中男性102例，女性198例，年齡54～89歲，平均年齡72.6歲。其中PVP（經皮椎體成形術）手術224例，PKP（經皮椎體后凸成形術）76例。256例病人采用經單側穿刺椎體成形手術治療，44例病人采用經雙側穿刺椎體成形治療；PKP手術均采用單側穿刺治療。其中212例患者系單椎體手術；88例患者系多椎體手術（2個及2個以上椎體）。患者術前均經X光片、CT、MRI等檢查明確診斷，CT檢查椎管受壓＜30%，MRI檢查T1W1低信號，T2W1高信號，壓脂相高信號，明確責任椎體。本組手術患者術前無明顯神經功能損害癥狀。

表1 經皮椎體成形手術方式分類

2.手術方法

本組病人術前均取俯臥位，采用基礎麻醉+局部浸潤麻醉[1]。術前以C臂X光機透視定位，確定手術椎體位置。在患者背部做出相應標識。在體表經定位標識作一0.5cm的小切口，胸椎一般距中線3cm，腰椎距中線4cm。經椎弓根途徑進行穿刺，穿刺針在側位透視進入椎體后壁時正位透視到達椎弓根內側壁，側位透視見穿刺針進入椎體約3/4時停止穿刺，正位透視穿刺針一般達到椎體中線[1]。穿刺成功后胸椎注入骨水泥約4～6ml（平均5.2ml），腰椎注入骨水泥約6～8ml（平均6.6ml），透視確認骨水泥彌散至椎體后緣即停止注入。手術時間為30分鐘～2小時，平均為46分鐘，術中出血5～30ml。術后患者常規臥床休息2～3天后開始帶腰圍下床活動，常規給予甘露醇、地塞米松、丹參、降鈣素等藥物治療3～5天。手術后患者住院時間約一周，復查X光片或CT了解骨水泥彌散效果。本組病人未使用抗生素，無傷口感染病例發生。出院后全休1月，帶腰圍保護3月，3月內禁止負重及體力勞動。出院后常規給予鈣劑、維生素D、阿侖磷酸鈉等藥物口服，抗骨質疏松治療。

3.結果

300例患者均獲得術后1個月隨訪，占100%；255例獲得3個月的隨訪，占85%；102例獲得超過6月的隨訪，占34%。經術后觀察及隨訪總結，患者發生的并發癥主要有以下幾種：

3.1 穿刺損傷

術中穿刺時損傷硬膜囊及神經根。共發生15例，占比5%。主要出現在單側穿刺的病人，術中穿刺針傾角較大，患者在術中出現明顯下肢疼痛表現，拔出針芯后見腦脊液流出，退出穿刺針調整方向后疼痛緩解[1]。術后有3例患者（1%）出現一側肢體疼痛、麻木、活動受限等癥狀，經過7～10天保守治療后患者癥狀緩解，可以下床活動。隨訪1～3月后患者癥狀基本消失，沒有出現后遺癥。

3.2 骨水泥滲漏

是本組手術中最常見的并發癥，共發生125例，發生率約41.67%。其中椎體前方滲漏25例、椎體側方滲漏20例、椎體后方滲漏55例、椎間隙滲漏25例。PVP手術滲漏：98例（43.75%）、PKP手術滲漏：27例（35.5%）。

3.2.1 滲漏原因分析：（1）骨折椎體前后壁、終板等存在破損。（2）穿刺時損傷椎弓根、椎體后壁等。（3）注入骨水泥的時機不適當（骨水泥過稀）。（4）手術方式的選擇（PVP or PKP）[2]。

3.2.2 滲漏影響：12例出現骨水泥滲漏的患者術后腰背部疼痛緩解不佳（4%），6例椎體后方滲漏及1例椎體側方滲漏患者術后出現一側下肢疼痛、麻木癥狀（2.33%）。

3.2.3 處理措施：術后經保守治療1～2周后患者癥狀均有好轉，患者沒有再行開放減壓及骨水泥取出手術。4例病人術后隨訪6月以上仍存在一側下肢輕度疼痛、麻木等癥狀（1.67%）。

3.2.4 預防措施：（1）嚴格掌握手術指征，椎體爆裂骨折、椎體后緣破裂較重的患者應作為相對手術禁忌，謹慎手術[2]。（2）掌握好骨水泥的注入時機與注入量，推注時骨水泥最好呈漿糊樣（拉絲期），避免過于稀釋[2]。（3）椎體前后緣破損，可于椎體內先推注1～2ml骨水泥填補，待骨水泥凝固后再重新調制骨水泥推注，可以有效減少滲漏[6]。（4）PKP手術的滲漏率比PVP 手術相對較低，PKP手術時擴張球囊應置于椎體前中2/3，球囊擴充至上下終板時即停止擴張，避免損傷上下終板[6]。

3.3 骨水泥分布不均衡

共發生44例（14.67%），常見為采用單側穿刺的患者，表現為骨水泥分布于椎體一側，術后患者疼痛緩解程度差于與骨水泥分布較好的患者[3]。

3.3.1 患者VAS評分對比 見表2。

表2 骨水泥分布差異的患者手術前后VAS評分對比

3.3.2 預防措施：（1）穿刺時透視見穿刺針在正位像位于椎弓根投影內緣，側位像位于椎體后緣，穿刺針已完全進入椎弓根內。（2）穿刺結束時穿刺針在側位像上位于椎體前緣，正位像上應達到椎體中線[3]。（3）如骨水泥完全位于一側可行對側穿刺補充。

3.4 脊柱后凸畸形難以矯正

本組病例中PKP手術病人采用球囊擴張復位骨折椎體，復位后椎體高度較術前均有所增加（3～10mm），但23例（占PKP 30.3%）存在脊柱后凸畸形難以完全糾正。對于后凸嚴重的病人，建議加用釘棒系統矯正后凸[4]。

3.5 術后腸麻痹癥狀

術后腸麻痹癥狀發生2例（0.67%）。表現：患者腹脹、腹痛癥狀，肛門排便排氣停止。X光片及CT檢查提示腸淤張、不全性腸梗阻表現。

3.5.1 原因分析：（1）患者術前臥床時間較長，胃腸功能減退。（2）術中穿刺及骨水泥注入刺激腰神經根，引起腸蠕動減弱[5]。

3.5.2 處理措施：患者禁食，補液、支持治療。2例患者均采用胃腸減壓，熱敷、按摩腹部，口服通便、消脹藥物治療。經治療患者腸麻痹癥狀基本消失。

3.6 慢性腰背部疼痛

椎體成形術后患者腰背部疼痛會有明顯緩解，但部分病人存在長期 的腰背部疼痛（3月以上），本組病例隨訪的病人中有22例（7.33%）存在慢性腰背部疼痛。

原因分析：（1）脊柱陳舊性骨折術后。（2）患者術后過早進行體力勞動。（3）術后沒有正規進行抗骨質疏松治療。（4）一次進行多個節段手術（3個及3個以上）的患者[2]。

3.7 術后再骨折

共發生7例（2.33%）。發生時間：術后6個月～3年；男:女=2:5；骨折椎體：原手術鄰近椎體5例，非鄰近節段2例；多次再骨折病人：1例。

3.7.1 原因分析：（1）患者存在較重的骨質疏松，術后沒有正規進行抗骨質疏松治療。（2）患者存在類風濕性關節炎、腎功能不全等基礎疾病，長期服用激素等藥物[5]。（3）再次摔倒等外傷。

3.7.2 處理措施：（1）再次手術：4例，再次行椎體成形手術治療，術后患者癥狀好轉，腰背部疼痛基本緩解。（2）保守治療：3例，基礎疾病較重的患者行保守治療，患者病情好轉，腰背部疼痛減輕，可以下床活動。

3.8 下肢深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成：2例（0.67%）。表現：患者術后出現一側下肢腫脹，活動受限，經下肢血管彩超檢查明確。

3.8.1 原因分析：（1）患者術前臥床時間較長。（2）患者存在凝血功能異常，D-二聚體增高。（3）術后激素使用增加血栓形成的風險[5]。

3.8.2 處理措施：2例患者都行保守治療，臥床休息，給予低分子肝素、血塞通等藥物及理療治療，1～2周后下肢腫脹基本消退，可以下床活動。出院后繼續口服抗凝藥物，定期復查下肢血管彩超。

3.8.3 預防措施：（1）術前、術后使用低分子肝素鈣等抗凝藥物。（2）術后下肢氣壓治療、下肢功能活動鍛煉等理療措施[5]。

4.討論

經皮椎體成形術是治療脊柱骨質疏松性壓縮骨折（OVCF）的有效手段，具有創傷小、有效率高、適應癥廣泛、恢復快等優點。但患者仍有可能出現各種并發癥。因此，嚴格掌握手術指征，選擇適合的病例；術前充分準備，術中精細操作，掌握好穿刺技術及骨水泥注入時機；術后適當進行抗凝治療，下肢功能鍛煉，術后長期的抗骨質疏松治療等措施，可以有效減少經皮椎體成形術的并發癥發生。