釓塞酸二鈉增強核磁檢查和256排增強CT檢查對小肝癌診斷敏感性的研究

劉磊 馬軍（通訊作者） 王燮辰 汪靜 王旭垠 哈若水

（寧夏回族自治區人民醫院 寧夏 銀川 750000）

肝細胞癌在全球屬于第5個最常見的惡性腫瘤[1]，其預后與早期診斷密切相關，在過去的幾十年中，各種影像學檢查應用于肝臟腫瘤的檢測。核磁增強掃描和多排螺旋CT作為診斷肝惡性腫瘤重要檢查方法，目前國內應用非特異性造影劑仍然發揮著主要作用。然而，臨床對于診斷直徑小于2cm的小肝癌診斷仍存在一些問題。近年來，作為肝臟特異性對比劑釓塞酸二鈉核磁共振成像現在正在逐漸廣泛使用[2]。256層Brilliance iCT具有掃描快速、放射劑量低等優點[3]。它可以精確顯示人體細小的正常結構及各種病灶，并可多角度重建圖像，使病灶顯得更加清晰，對全身各臟器的微小腫瘤可以做出快速、準確的診斷，達到早發現、早治療的目的，本研究旨在對兩種檢查方式對小肝癌的診斷敏感性進行評估。

1.資料與方法

從2012年10月到2016年12月，從手術患者在臨床或影像疑似HCC 120個病人，納入標準：（1）在兩周內，所有患者均進行肝臟釓塞酸二鈉增強核磁共振檢查和256排螺旋CT增強掃描；（2）所有結節均有病理診斷結果（外科手術切除89例，B超或CT引導下穿刺活檢31例）。患者包括男性90人女性30人，年齡在20歲～86歲，肝硬化（n=83），乙型肝炎病毒相關肝硬化32例，丙型肝炎相關肝硬化24例，酒精性肝硬化8例。乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒有4例。6例脂肪變性。20例正常。手術切除（n=89），CT或B超引導下穿刺活檢（n=31）。

病理診斷結果：88例HCC（肝細胞肝癌）；22例ICC（膽管細胞癌）；18例轉移瘤；2例血管瘤；4例（局灶性結節性增生）；3例A-P（肝動脈-門靜脈分流）；2例膽管囊腺癌；1例包蟲病；4例增生結節；1例膿腫病例；1例慢性血腫病例，1例嗜酸性肉芽腫，1例再生結節，1例脂肪肝。

2.結果

149個結節中88結節為肝細胞癌并得到病理證實（88/149），其中高分化27例，中分化35例，低分化26例。采用Gd-EOBDTPA-MRI核磁和256層螺旋CT肝細胞癌敏感性分別為88.64%和70.45%；當結節直徑小于3cm，使用Gd-EOB-DTPA-MRI和256螺旋CT對于小于3cm肝癌分別為82.93%和60.98%。當結節直徑小于3cm，當兩者結合時，對于小于2cm直徑的結節敏感性增加93.5%。

表1 兩種檢查方法的診斷準確性比較（結節直徑小于3cm）

3.討論

近年來，肝臟特異性對比劑已被臨床認可，并逐漸廣泛的應用于臨床。釓塞酸二鈉為臨床診斷肝癌方面的特異性造影劑也有望進一步發揮更重要的作用。釓塞酸二鈉（Primovist，先靈，柏林，德國）是一種新型的肝臟特異性對比劑。由于釓塞酸二鈉機制上是一種類似于細胞外的造影劑，所以其不但可以以動態灌注成像評價腫瘤血管，而且可以使肝臟特異成像（肝膽相圖像）[2]。本研究顯示Gd-EOB-DTPA-MRI的診斷小肝癌具有較高的靈敏度（82.93%）。筆者認為與以下原因有關：一方面，釓塞酸二鈉靜脈注射后約二十分鐘，肝細胞能特異性吸收該造影劑從而在肝細胞像期表現為高信號，而肝臟腫瘤尤其是肝臟惡性腫瘤，由于不具有肝細胞結構，不能吸收該造影劑，因此表現為低信號。這種高低信號的對比增加了小病灶的檢出率。該藥物的吸收目前認為是有機陰離子轉運蛋白介導的肝細胞特異性吸收的一個過程，釓塞酸二鈉60%由肝臟吸收排泄。另一方面，釓塞酸靜脈注射后迅速進入細胞外間隙，由于其具有親脂性，有與人體血液中蛋白弱的結合力（10%），可以提高T1弛豫時間，有助于增強動脈期圖像顯示[3]。

典型的肝細胞肝癌使用Gd-EOB-DTPA-MRI成像動脈期呈高信號并迅速在門靜脈期廓清。一些研究已經證明在動態增強成像上，Gd-EOB-DTPA-MRI和傳統的肝細胞外間隙對比劑成像表現之間無差異，但在延遲期肝細胞像上，Gd-EOB-DTPA-MRI可以提高小病變的檢查率。

經過此次的臨床研究分析，臨床中對于小肝癌患者采取256螺旋CT掃描和Gd-EOB-DTPA-MRI檢查均是可行的，但是Gd-EOB-DTPA-MRI檢查在肝癌病灶檢測工作的病灶檢出率明顯高于256增強掃描檢出率（χ2=8.94，P＜0.01）。研究顯示，256增強CT檢查病灶檢出率也是隨著患者病情狀況不同而發生變化，一般的情況下,動脈早期對小肝癌檢出率相對較高，但仍低于Gd-EOB-DTPA-MRI 檢出率。本研究顯示，如果將兩種檢查方法有機結合將大大提高病灶的檢出率（敏感性93.5%）。總之，Gd-EOB-DTPA釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）作為肝臟特異性藥物，是一個臨床應用的靶向磁共振成像(Gd-EOB-DTPA)對比劑，對直徑小于3cm的小肝癌的診斷具有更高的敏感性和特異性，通過本研究，我們認為結合Gd-EOB-DTPAMRI增強檢查結合256多排螺旋CT檢查是檢測肝癌的比較合適的選擇。