飛秒激光輔助白內障超聲乳化手術治療閉角型青光眼的臨床觀察

周夢蘭 肖志全 胡建斌

（成都東區愛爾眼科醫院 四川 成都 610000）

閉角型青光眼合并白內障患者臨床手術治療可選擇單純行白內障手術，或單純行青光眼手術，或白內障聯合青光眼手術[1]。目前已有學者研究證實了單純行白內障手術對青光眼治療效果顯著，但因該類白內障患者常有眼軸短、前房淺及晶狀體厚、虹膜萎縮或低張力，使白內障手術難度增加，術中發生連續環形撕囊失敗、后囊膜破裂、懸韌帶離斷、虹膜損傷及術后角膜水腫發生率明顯高于單純白內障摘除術。為降低及避免術中并發癥，提高手術安全性，提高術后患者的視覺質量效果。我院采用飛秒激光輔助白內障超聲乳化手術治療閉角型青光眼合并白內障患者，現將其報告如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年5月至2017年5月來我院眼科門診就診并由門診醫生收住入院的閉角型青光眼合并白內障的患者44例（50只眼）。其中原發性急性閉角型青光11只眼，原發性慢性閉角型青光眼34只眼，繼發性閉角型青光眼5只眼。男性患者12例（24%），女性患者38例（76%），年齡最小的為47歲，最大的為84歲，平均年齡是71.6±9.02歲。44例患者白內障程度不同，按LOCS分級法，晶狀體核硬度為NⅠ～NⅢ級。

1.2 術前準備

所有患者入院常規行標準對數視力表檢查裸眼視力及最佳矯正視力，Topcon（SL-2G）裂隙燈檢查角膜、前房、晶狀體位置及晶狀體核硬度等情況，（NT-510）非接觸式眼壓測量，采用（SW-3200L）全景超聲生物顯微鏡（UBM），檢測眼前段結構，并測量前房深度。SpectralisOCT檢查視神經及黃斑情況。（750i）視野分析儀檢查50度范圍視野情況。IOLMaster500或A超計算人工晶狀體度數，角膜曲率及前房深度。EM-3000角膜內皮細胞顯微鏡行角膜內皮細胞計數；術前局部及全身使用降眼壓藥物，術前半小時開始散瞳，同時于20%甘露醇250mml靜脈快速滴注。

1.3 手術方法

44例患者均由同一位手術經驗豐富的醫生在行超聲乳化及人工晶體植入之前先行飛秒激光（美國愛爾康公司LenSx飛秒激光系統）前囊膜切開，主、側切口制作及激光劈核。具體步驟為先飛秒激光參數設置（撕囊口直徑5.0mm，十字碎核模式直徑為5.2mm，主切口為階梯狀透明角膜切口2.8mm，1200～1500，側切口為1mm，300）。

完成飛秒激光后將患者移至超聲乳化儀旁行超聲乳化白內障吸除及人工晶體植入術（美國愛爾康公司CENTURION超聲乳化儀）。

1.4 觀察指標

觀察術前、術后視力，眼壓，前房深度及術中并發癥情況。

1.5 統計方法

采用SPSS17.0統計軟件進行分析。等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 術后第3天視力比較（表1）

術后視力41只眼（82%）裸眼視力均有不同程度的提高。術后視力＜0.1者僅有7只眼（14%），視力在0.5～1.0者達13只眼（56%）。術前、術后視力差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 術前、術后視力比較

2.2 眼壓比較（表2）

術后1天、1周、1月的眼壓較術前有不同程度的降低，其術后平均眼壓為（14.14±3.41），其中部分慢性閉角型青光眼術后未達到目標眼壓者輔助藥物治療后，眼壓得到有效控制（13.9±3.2）。急性閉角型青光眼術后眼壓均恢復至正常（14.5±2.58），未再出現高眼壓情況，觀察期內未再使用降眼壓藥物。術后眼壓明顯低于術前眼壓，差異有統計學意義。

表2 術前、術后1天眼壓比較

2.3 前房深度比較（表3）

術前明顯淺前房，中央前房深度（1.83±0.33）mm，術后前房明顯加深，中央前房深度（3.45±0.22）mm，術前術后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 術前、術后前房深度比較

2.4 并發癥

（1）術中行負壓吸引時部分患者出現結膜下少量出血；（2）有個別患者出現負壓脫失需再次行負壓吸引；（3）部分患者在飛秒激光結束后瞳孔出現縮小的情況。

3.討論

閉角型青光眼合并白內障患者，尤其急性閉角型青光眼，它的發生與眼前節解剖結構異常關系密切。此類患者眼部解剖特征多數為短眼軸、窄房角、淺前房及較厚的晶狀體。隨著晶狀體的混濁并厚度增加，或因晶狀體懸韌帶松弛而其相對位置前移，發生相對性瞳孔阻滯，是引起原發性閉角型青光眼的重要原因[2-4]。因此行晶狀體摘除是治療該疾病的有效方法。目前常用的是超聲乳化手術，然而閉角型青光眼患者因其短眼軸、淺前房、厚晶體，使手術操作空間狹小，同時因急閉發生后虹膜炎癥或萎縮至虹膜張力下降，手術難度增大。在行白內障超聲乳化手術時，術中易出現撕囊不成功，后囊膜破裂，甚至玻璃體脫出，一期無法植入人工晶狀體；虹膜至切口處反復脫出；厚晶體會使超乳能量增加，時間增長，或器械的反復進出致機械性的損傷，使術后角膜內皮水腫明顯，這些并發癥在閉角型青光眼行常規超聲乳化手術時易發生，嚴重影響患者術后視力的恢復。

眾所周知，完整連續的撕囊是白內障超聲乳化手術成功的最關鍵步驟，它直接影響到后續手術步驟的操作，同時也影響術后視覺質量。已有研究表明圓形居中的撕囊可有效避免術中及術后并發癥的發生。飛秒激光的優勢就體現在：激光撕囊，能夠真正做到連續完整居中，且大小可控；激光行預劈核，降低手術中超乳能量的釋放；激光制作切口，密閉性良好[5]。有研究報道飛秒激光輔助白內障手術其中預劈核完成率及人工晶狀體植入完成率達100%，截囊完成率為97%，同時無不良事件及器械缺陷的發生[6]。本次臨床觀察的50只眼，行飛秒激光輔助的白內障超聲乳化手術撕囊成功率100%，均未發生后囊膜破裂，人工晶體均成功植入囊袋內。

我們所選擇的閉角型青光眼患者初步治療臨床觀察結果顯示，飛秒激光輔助白內障手術用于治療閉角型青光眼患者具有以下優勢：（1）激光完成連續環形撕囊，不受淺前房影響，避免淺前房造成撕囊方向的不可控，發生后囊破裂，人工晶體無法植入，有效降低術中及術后并發癥發生率。（2）手術時間短，激光預劈核，減少術中超乳能量的釋放，避免器械反復進入眼內造成機械損傷，縮短手術時間，減輕術后角膜水腫發生。（3）術中術后并發癥少，手術安全性高。本次觀察結果顯示，術中運用飛秒激光，手術順利，并發癥少，手術安全有效，術后臨床效果滿意。

綜上所述，閉角型青光眼合并白內障的患者行白內障超聲乳化手術時運用飛秒激光，提高了該手術的精確性與安全性，明顯降低了手術風險，提高手術成功率，術后近期療效顯著，患者生活質量得到明顯提升，而遠期效果如何，需進一步隨訪觀察。