肝硬化門脈高壓癥合并膽結石經手術治療的臨床價值研究

陳熙

（綿陽市中心醫院 四川 綿陽 621000）

肝硬化是由肝功能退化而引起的一種慢性進行性疾病，門脈高壓癥是肝硬化的常見并發癥，可導致食管靜脈曲張，增加上消化道的出血風險，嚴重者還可能因為大出血而導致死亡[1]。肝硬化曾一度被認為是行腹腔膽囊切除術（LC）的相對禁忌癥[2]，但隨著手術經驗的不斷積累和腹腔鏡技術與設備的發展，LC已成為CPH合并膽結石患者的最主要的手術治療方式，于此相關的研究報告也日益增多。本研究對我院實施腹腔鏡手術以來的患者的臨床資料進行分析，并于此前行開腹手術治療的患者進行比較，取得了較為顯著的成果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于我院行肝硬化門脈高壓癥合并膽結石患者的臨床資料，根據我院采用的手術方式的不同，選取2014年3月—2015年3月行開腹手術的患者45例作為對照組，其中男25例，女20例，年齡22～65歲，平均年齡（38.5±4.1）歲；選取2015年4月—2017年6月行腹腔鏡膽囊切除術的54例患者作為觀察組，其中男24例，女21例，年齡21～66歲。平均年齡（39.2±3.7）歲。所有患者均經符合WHO關于肝硬化門脈癥合并膽結石的相關診斷標準，排除心臟病、糖尿病及嚴重腎功能不全者和精神障礙者，所有患者除膽囊結石合并癥外無其它嚴重的肝硬化并發癥。兩組患者性別、年齡等一般資料對比無明顯差異，具有可比性（P＜0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

兩組患者均進行超聲、內鏡、CT等系統性檢查，重點檢查肝硬化、膽結石，判斷膽囊結石成分以確定是否需要進行膽囊切除術；術前常規行護肝及補充維生素K1治療，對于有低蛋白腹水者，給予補充白蛋白和利尿處理，帶肝功能基本恢復正常再行手術。

對照組：采用傳統開腹手術進行膽囊切除，其中，行一期手術的患者30例，切除脾、切除膽囊和賁門附近血管離斷術；行分期治療的患者30例，先進行切除脾及賁門附近血管離斷的手術，術后3～6月再行切除膽囊術。

觀察組：采用腹腔鏡膽囊切除術。具體具體手術方法為：在肚臍邊緣取一3mm的切口，建立二氧化碳氣腹，保持腹部壓力在15mmHg左右，再以氣管插管的方式進行麻醉。于患者右肋邊緣一5mm切口置入腹腔鏡，打開網膜囊，進行脾胃韌帶的離斷、脾周韌帶斷離及脾腎韌帶斷離，并做好結扎工作。在此過程中，要做好對應保護操作，避免周圍正常血管造成損傷。最后，借助超聲刀對胃大彎血管進行斷離，打來膈下食管噴門前漿膜，使得曲張食管下段充分顯露出來，隨機針對周圍血管進行離斷，取出脾臟。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者手術時間、術中出血量和術后住院時間。（2）采用VAS視覺模擬評分法對患者術后疼痛情況進行評定，疼痛分數為0～10分。0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。（3）術后對患者進行隨訪，統計并分析比較兩組患者門脈高壓及出血、食管胃底靜脈曲張消除率與肝功能改善率情況。（4）比較兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量和術后住院時間比較

經比較，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間與VAS評分明顯優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量和術后住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量和術后住院時間比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（mL）術后住院時間（d）VAS評分（分）對照組 45 264.79±119.61 497.48±10.06 20.36±5.12 5.21±1.37觀察組 45 78.65±20.68 46.53±25.21 12.05±3.21 2.44±1.05 t 10.286 6.279 9.224 10.765 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者門脈高壓及出血、食管胃底靜脈曲張消除率與肝功能改善率情況

經比較，觀察組患者食管胃底靜脈曲張消除率與肝功能改善率情況明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后食管胃底靜脈曲張消除率與肝功能改善率比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況

經比較，觀察組患者術后腹脹、術后出血、術后感染的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況[n（%）]

3.討論

肝硬化門脈高壓患者一般伴有不成程度的肝硬化現象，且存在不同程度的肝臟損傷，使手術的風險和難度增加。肝硬化高壓癥合并膽結石有多種類型，主要以合并膽囊結石居多，約占患者的90.0%[3]。對膽囊結石的切除，有益于控制膽管感染，降低肝臟損傷，改善膽汁分泌，降低門脈壓力。

傳統手術對于肝硬化門脈高壓合并膽結石主要是通過開腹手術的方式切除脾臟，雖可有效切除膽囊結石，但手術創傷大，術中出血量多，對患者造成的傷害大，術后恢復期較長。

造成肝硬化門脈高壓合并膽結石行開腹手術風險較大的原因主要包括三點[4]：第一，肝硬化患者肝臟會出現萎縮現象，并伴有不同程度的移位，影響術中對膽囊位置的確認，增加手術難度。第二，在手術時，由于患者肝臟功能異常，因此往往導致患者出現凝血功能障礙，增加手術風險；第三，個別患者術后會出現肝功能衰竭癥狀，或出現膽道反復感染，對肝臟功能造成損害。因此，肝硬化門脈高壓存在較高的死亡率，約在8%～26%左右。

由于肝硬化患者有其特殊的解剖及病理生理改變，長期以來，肝硬化門脈高壓合并膽結石都被視為腹腔鏡行膽囊切除術的禁忌。但隨著醫療技術的發展，微創手術逐漸成為未來的手術發展趨勢，腹腔鏡手術被廣泛應用于外科手術治療中，具有具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢，被認為是臨床治療膽囊結石的“金標準”術式。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術用時短、切口小，這對減少肝硬化門脈高壓合并膽結石患者術后并發癥，如呼吸機泌尿系統感染、切口感染及出血等具有重要意義，有利于減輕患者痛苦，幫助患者快速恢復。且臨床研究顯示，肝硬化門脈高壓合并膽結石患者對腹腔鏡膽囊切除術的耐受性明顯優于開腹膽囊切除術，因此腹腔鏡膽囊切除術雖存在一定的難度，但只要準確把握手術指標和手術技巧，仔細處理肝門部和膽囊床位置曲張血管，手術仍可順利進行并取得較好的術后效果。本次研究結果顯示，經腹腔鏡手術觀察組患者無手術時間、術中出血、住院時間、術后出血、腹脹、感染等并發癥發生率明顯少于對照組，且術后治療恢復情況優于對照組。

綜上所述，腹腔鏡手術用于肝硬化高壓門脈患者行膽囊切除術療效顯著，可有效降低對患者的術中損傷，減輕患者痛苦，減少術后并發癥的發生，可作為患者優先選擇的一種安全治療方式。