皮膚鏡輔助診治基底細胞癌臨床觀察

陳少寧

（陜西省漢中市鐵路中心醫院 陜西 漢中 723000）

基底細胞癌（basal cell carcinoma，簡稱BCC）是中老年常見皮膚惡性腫瘤之一，臨床漏診、誤診率較高，該病發展緩慢，很少轉移，淡長期延誤治療，可導致周圍組織侵蝕和破壞，嚴重者可未見患者生命安全，早期完整手術切除可達臨床治愈[1]。莫氏（Mohs）顯微外科手術是首選，但其技術限制了基層醫院的應用。目前臨床多采用活檢明確診斷，再行二次手術完整切除。我院2015年10月引進JD801系列皮膚醫學影像工作站，采用皮膚鏡技術輔助診斷BCC，輔助設計切除范圍，術后輔助動態隨訪，并與傳統活檢病理確診、二次手術完整切除的方法進行了對比研究。具體情況報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

回顧研究我院2013年1月至2018年1月皮膚科門診及住院部就診的BCC患者（均為病理證實），共計48例。其中男26例，女22例，年齡52～75歲，平均年齡（62.0±2.4）歲，病程6月～2年，平均病程（10.2±3.5）月，皮損大小為0.4～2.3cm，平均值（1.3±2.4）cm，均發生于面頰部。對照組20例，其中15例為我院引進皮膚鏡公眾平臺以前的患者，5例為皮膚鏡輔助診斷，患者同意活檢明確診斷后再行二次手術治療者；治療組28例均符合皮膚鏡BCC經典模式診斷[2]，患者要求行一次性手術切除，并經醫院倫理委員會討論通過，由皮膚鏡輔助設計切除范圍。切除范圍根據美國國立癌癥綜合網絡（NCCN）基底細胞癌臨床實踐指南（2007版），皮損在2cm以下者，切緣距皮損邊緣0.5cm；大于2cm者，切緣距皮損邊緣1.0cm，且由病理觀察切緣情況確定是否需要再次手術[1]。兩組性別、年齡、病程、發病部位、皮損大小及手術切除范圍均無顯著差異性。手術前均需完善各項術前檢查，排除手術禁忌癥。

1.2 方法

治療組患者就診后行皮膚鏡檢查，結果符合BCC皮膚鏡經典診斷標準，按（NCCN）要求并結合皮膚鏡輔助設計手術切除范圍，手術按預設范圍切除病變組織，深達筋膜層，更換器械，局部減張縫合或皮瓣閉合切口；對照組患者先行活檢術明確診斷后再次手術切除病變組織，切除范圍按（NCCN）要求設計，術后深度、細節同上。

1.3 療效判定和觀察指標

療效判定：術后病理證實切緣及底部無瘤細胞，隨訪6～24月無復發，為臨床治愈；切緣及底部有瘤細胞、隨訪又復發為無效。

觀察指標：患者就醫時間成本，為首次就診時間到術后拆線時間；患者治療費用，為患者就醫診斷、治療BCC所產生的直接費用總和。

2.結果

2.1 臨床療效

治療組28例中，有2例術前皮膚鏡輔助設計手術劃線較（NCCN）要求范圍增大0.3cm，術后病理證實切緣和底部無瘤細胞，隨訪無復發，治愈率100%。對照組20例，術后病理證實切緣和底部無瘤細胞，隨訪半年發現一例復發，再次手術后隨訪無復發，治愈率為95%。二者統計學無顯著差異。

觀察指標中，治療組就醫時間短于對照組，可節約約6天；治療組治療費用相對于對照組，可節省約800元。

表1 兩組療效、治療時間及費用比較

2.2 不良反應

治療組和觀察組各出現一例術后瘢痕，術后6月基本平復，對美觀無明顯影響，患者可接受。

3.討論

基底細胞癌（basal cell carcinoma 簡稱BCC）是皮膚常見惡性腫瘤之一，組織來源不詳，可能從原始上皮胚芽細胞衍生而來，主要由間質依賴性多能基底樣細胞組成，向表皮或附屬器分化的低度惡性腫瘤，極少轉移，手術完整切除可完全治愈。臨床主要發生于50歲以上老年人，好發于身體暴露部位，特別是面部，主要在眼眥、鼻部、鼻唇溝和頰部多見，而非暴露部位少見[3]。BCC一般具有珍珠樣形態伴癢毛細血管擴張，表現為丘疹或結節，可有糜爛或潰瘍[4]。多無自覺癥狀，臨床發展緩慢，呈侵蝕狀生長。BCC有多種組織類型，它們所具有共同的病理基本診斷要點為：瘤體由基底樣細胞組成，細胞核大、胞漿少、嗜堿性，與基底細胞相似；瘤細胞呈大小不等的集合狀，瘤細胞形態一致，核呈圓形或橢圓形，核的非典型性及絲狀分裂相少見，可見個別壞死；腫瘤周邊的細胞呈柵欄狀排列；腫瘤周邊可出現收縮裂隙特有病理改變[5]。

皮膚鏡也稱皮膚表面透光式顯微鏡，利用光學放大和偏振光技術可觀察到表皮和真皮的亞微觀結構，并根據其影像特點輔助診斷皮膚色素性、紅斑性、腫瘤性及甲和毛發疾病，并可用于皮膚腫瘤切除范圍的選擇、療效的動態監測及遠程醫療等等，是皮膚科醫生必不可少的在體診斷工具。皮膚鏡診斷BCC的經典指征為：1個陰性標準，不含色素網；6個陽性特點①大的藍灰色卵圓形巢；②多發的藍灰色小球；③楓葉樣結構；④輪輻狀結構；⑤潰瘍；⑥樹枝狀毛細血管擴張；滿足陰性標準和至少1項陽性指征可診斷為BCC。BCC皮膚鏡經典診斷模式的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為98.84%、89.71%、92.39%、98.39%，與病理診斷的符合率94.81%[6]。標準外科切除對大部分原發性BCC都是有效的治療方法，切除范圍根據美國國立癌癥綜合網絡（NCCN）基底細胞癌臨床實踐指南（2007版），皮損在2cm以下者，切緣距皮損邊緣0.5cm；大于2cm者，切緣距皮損邊緣1.0cm，且由病理觀察切緣情況確定是否需要再次手術。當然莫氏（Mohs）顯微外科手術是首選，但其技術限制了基層醫院的應用。

本研究中，患者臨床特點、皮膚鏡征象和組織病理均符合上述BCC的特點，皮膚鏡輔助診治BCC，雖然臨床治愈率二者無顯著差異，但患者就診時間成本和經濟負擔明顯減輕，也符合我們國家減輕患者就醫負擔的方針。