人工肱骨頭置換術治療老年肱骨近端骨折

黃均雄

（廣西北海市中醫醫院骨科 廣西 北海 536000）

選取本科2015年4月—2017年3月期間收治的7例NeerⅣ型肱骨近端骨折患者，旨在探討人工肱骨頭置換術的臨床治療效果，現報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取NeerⅣ型肱骨近端骨折7例，其中男3例，女4例，年齡68～86歲，平均（72.4±2.1）歲。致傷原因：跌倒傷4例，車禍傷3例；根據骨折的位置，Neer分型為Ⅳ型。其中4例選用骨水泥Bigliani裝配式、頭厚度可調的人工肱骨頭假體（Zimmer公司生產），此假體為組合式假體，可依據肱骨近端的截骨面形狀，選擇適宜的假柄的長度和直徑。3例用的是北京春立公司產品非組配假體。

1.2 手術方法

采用常規全麻，肩關節前內側入路后分離并保護頭靜脈，沿三角肌和胸肌間隙進入，切斷肱二頭肌端頭和喙肩韌帶，打開關節囊，暴露肱骨近端骨折和大小結節。術中可見粉碎的肱骨頭，大小結節骨分離，肱骨頭游離。取出肱骨頭及小骨碎片，注意不能為了精細而加重肩袖損害。由小到大逐步擴髓后，安裝適宜大小的試模假體，確定后傾角度、假體高度和關節活動度等。置入骨水泥以填充骨髓腔，安裝選好的關節假體，后傾30～40o；深度以大小結節能良好復位為準。將大小結節連同肩袖用縫線經假體側翼上端的固定孔固定于肱骨干，肩關節復位后，修補破損關節囊和肩袖，常規留置膠管引流，縫合切口。

1.3 術后處理

術后第1天開始康復訓練，6周內行被動關節康復練習，X線片檢查可見重建的大小骨結節愈合即逐漸開展主動活動訓練；若骨折愈合不滿意，則先被動活動，循序漸進，不可為盲目加快康復訓練進展過早開展主動活動，避免引起疼痛和關節功能障礙?？祻陀柧毿杈S持至術后1年。

2.結果

本研究中共隨訪1～5年，平均隨訪2年，無失訪病例。采用美國肩肘關節醫師學會肩關節評分系統（ASES）評定臨床療效：該系統由包括疼痛和生活功能兩個維度，各占50%，總分100分。分數越高則表示肩關節功能越好。本研究中，所有患肩術后的疼痛癥狀均不明顯，日常生活能力恢復較好，而外展與上舉稍受限，無一例出現明顯假體分離、下沉等并發癥。

3.討論

3.1 適應癥

復雜肱骨近端骨折的治療原則是緩解患者的疼痛，并盡快恢復肩關節功能[1]。具體治療方案需根據骨折粉碎移位、骨折部位血運破壞程度及患者骨質疏松情況來確定。故臨床上，需根據術前影像學檢查結果并綜合考量各方面因素，嚴格把握人工肱骨頭置換術的適應證。

筆者認為，人工肩關節置換術的手術指征為：（1）四部分骨折，尤其是四部分骨折伴有脫位；（2）解剖頸骨折且不能應用內固定者；（3）肱骨頭劈裂骨折或壓縮塌陷骨折；（4）粉碎性骨折且伴有重度骨質疏松的三部分骨折；（5）患者高齡強烈要求盡早減輕疼痛及生活自理者。

3.2 手術要點及注意事項

3.2.1 麻醉和體位

建議采用全麻。取沙灘椅臥位，采用頭架固定頭部，將患肩稍懸于床外，上肢消毒后用無菌巾包裹。

3.2.2 手術入路

取肩關節前內側入路。有兩個路徑：（1）三角肌與胸大肌間進入；（2）劈開內側小部份三角肌進入。

3.2.3 假體安裝

（1）后傾角 過往研究[2]指出肱骨頭假體安裝需存在20°～40°后傾角。筆者認為采用人工肩關節置換術之前，應綜合患者具體情況選擇個性化的手術方案，如患者伴肩關節前脫位及肩關節前方結構損傷，后傾角可增加5°～10°；如伴有肩關節后方結構被破壞，后傾角需減少5°～10°，避免術后肩關節活動障礙或脫位。通過多項報道以及筆者臨床經驗總結發現，30°左右后傾角在假體安放時較為適宜。

（2）假體高度 若假體安裝過高易發生撞擊且減小肩關節最大外展角，可能在于上肢外展時肩關節下方關節囊緊張限制了其外展功能。

本研究認為肱骨頭假體安裝時高度可以這樣把握，將骨折后的外科頸殘端灣曲部份用咬骨鉗完全去除，與插入后肱骨頭下緣相貼，就是安裝所要求的高度，術后拍片肱骨頭假體應高出大結節6～8mm為宜。

3.3 康復訓練

第1階段：術后24h內進行鐘擺活動、仰臥位為主的前屈上舉和被動外旋訓練，應嚴格按術中記錄的活動范圍控制活動度。3～4周后可行肩部三角肌的等長收縮練習。

第2階段：術后6周的X線片檢查顯示愈合良好，則進行主動活動、抗阻和牽拉訓練?；颊呷⊙雠P位，進行主動前屈上舉，后根據肌力恢復情況逐漸改為直立位的前屈上舉訓練?？稍趶椥钥噹Щ蚶ζ鞯妮o助下進行患肩的內旋、外旋以及牽拉鍛煉，幫助恢復患側肩關節的活動度。

第3階段：術后3個月在保證患肩關節功能良好恢復的前提下加強訓練，旨在最大程度地幫助患肩恢復肌力與活動度。總體的康復訓練需維持1年左右。

綜上所述，進行人工肱骨頭置換術治療肱骨近端粉碎骨折之前，需嚴格把握手術指征，根據患者具體情況選擇適宜的假體建肱骨的長度以及肱骨頭后傾角度，以保證大小結節良好固定促進骨愈合，并在術后配合科學、合理的康復鍛煉，有助于關節功能的康復。筆者認為肱骨頭假體置換術是目前治療肱骨近端骨折最簡便和有效的方法，尤其是老年想盡早恢復肢體活動者。