CREWS在COPD急性加重期病情及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

林彩霞 楊秀森 萬(wàn)心志

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是導(dǎo)致COPD患者肺功能損傷和死亡率增高的主要原因[1]。及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)AECOPD患者進(jìn)行病情評(píng)估和預(yù)警，是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵[2]。英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（national early warning score，NEWS）是由英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)院制定的一種病情評(píng)估預(yù)警工具，有助于成年危重患者病情識(shí)別和預(yù)警[3]。但NEWS使用指南中也明確指出，應(yīng)用NEWS進(jìn)行COPD病情評(píng)估會(huì)降低其敏感性[4]。慢性呼吸系統(tǒng)早期預(yù)警評(píng)分（chronic respiratory early warning score，CREWS）是在NEWS基礎(chǔ)上改良形成的，能減少對(duì)COPD的無(wú)意義預(yù)警[5]。但應(yīng)用CREWS進(jìn)行AECOPD病情評(píng)估預(yù)警的研究國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在分析CREWS對(duì)我國(guó)AECOPD患者病情評(píng)估的效能，以期為臨床提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年5月—2017年5月本院呼吸內(nèi)科收治的136例AECOPD患者為研究對(duì)象，AECOPD診斷、分級(jí)依據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2013版）[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間≥24 h；（2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡＞40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肺部疾病；（2）合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重性疾病；（3）資料不全者；（4）精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 CREWS評(píng)分方法 該評(píng)分包括體溫、脈搏、收縮壓、是否吸氧、呼吸頻率、意識(shí)水平及血氧飽和度7項(xiàng)指標(biāo)，除吸氧計(jì)2分，其余各項(xiàng)指標(biāo)均采取0～3分的四級(jí)評(píng)分制，總分為20分。CREWS評(píng)分≥7分為高危，CREWS評(píng)分為5～6分或任一指標(biāo)評(píng)分達(dá)到3分為中危，CREWS評(píng)分為0～4分為低危。

1.2.2 資料收集 患者資料由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員采集。患者入院1 h內(nèi)即開(kāi)始收集患者各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，包括體溫、脈搏、收縮壓、是否吸氧、呼吸頻率、血氧飽和度、第1秒時(shí)間肺活量（forced expiratory volume in 1s，F(xiàn)EV1）、第1秒時(shí)間肺活量/用力肺活量（forced expiratory volume in 1s /forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）；FEV1和FEV1/FVC檢測(cè)采用肺功能儀（德國(guó)耶格公司），每次檢測(cè)3次，取平均值；患者意識(shí)水平由兩名副主任醫(yī)師共同診斷；患者入院24 h內(nèi)至少進(jìn)行4次CREWS評(píng)估，選擇各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分最高值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以出院為觀察終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；以死亡為觀察終點(diǎn)繪制ROC曲線，計(jì)算CREWS評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線下面積和最佳截?cái)帱c(diǎn)，P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 不同肺功能分級(jí)患者FEV1、FEV1/FVC及CREWS評(píng)分比較

隨著肺功能分級(jí)升高，患者FEV1和FEV1/FVC顯著降低，同時(shí)CREWS評(píng)分顯著增高，各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同肺功能分級(jí)患者FEV1、FEV1/FVC及CREWS評(píng)分比較（）

表1 不同肺功能分級(jí)患者FEV1、FEV1/FVC及CREWS評(píng)分比較（）

注：與Ⅱ級(jí)比較，aP＜0．05；與Ⅲ級(jí)比較，bP＜0．05

2.2 CREWS評(píng)分與FEV1、FEV1/FVC的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，CREWS評(píng)分與FEV1、FEV1/FVC均呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.692，P＜0.05、r=-0.725，P＜0.05）。

2.3 不同預(yù)后患者CREWS評(píng)分比較

死亡患者CREWS評(píng)分顯著高于存活患者（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同預(yù)后患者CREWS評(píng)分比較 （ ±s）

表3 不同預(yù)后患者CREWS評(píng)分比較 （ ±s）

2.4 CREWS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者死亡的效能

CREWS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者死亡的ROC曲線下面積為0.838[95%CI（0.775，0.891）]，最佳截?cái)帱c(diǎn)為＞5分，敏感度為71.4%，特異度為85.3%。

3 討論

CREWS是由NEWS改良而來(lái)的一種預(yù)警評(píng)分工具，通過(guò)對(duì)血氧飽和度指標(biāo)的微調(diào)，使其更適用于評(píng)估長(zhǎng)期患低氧血癥的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。相較于NEWS，CREWS能有效減少無(wú)意義的預(yù)警，避免預(yù)警疲勞，大大減輕了臨床病情監(jiān)測(cè)的工作量[7-8]。但CREWS在AECOPD病情評(píng)估中的價(jià)值尚未明確。

本研究結(jié)果顯示，不同肺功能分級(jí)患者FEV1、FEV1/FVC和CREWS評(píng)分具有顯著差異，隨著肺功能分級(jí)升高，患者FEV1和FEV1/FVC顯著降低（P＜0.05），同時(shí)CREWS評(píng)分顯著增高（P＜0.05）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，CREWS評(píng)分與FEV1、FEV1/FVC之間存在顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。頻繁發(fā)生急性加重是導(dǎo)致COPD患者肺功能受損的主要原因，主要表現(xiàn)為FEV1和FEV1/FVC的進(jìn)行性降低[9]。因此，在急性加重期對(duì)COPD患者病情進(jìn)行客觀評(píng)估，并明確其與肺功能之間的相關(guān)性具有十分重要的意義。然而，在臨床實(shí)踐中多數(shù)醫(yī)師過(guò)度依賴氣道阻塞的嚴(yán)重程度評(píng)估COPD患者病情，而僅靠肺功能卻無(wú)法精確區(qū)分COPD患者表型[10]。鑒于CREWS評(píng)分與肺功能指標(biāo)所存在的相關(guān)性，我們認(rèn)為CREWS評(píng)分可成為AECOPD患者評(píng)估病情嚴(yán)重程度的有益補(bǔ)充。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，AECOPD患者1年內(nèi)死亡率為21%，5年內(nèi)死亡率為55%[11]。開(kāi)展AECOPD死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，有利于提前實(shí)施干預(yù)，改善臨床預(yù)后，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)臨床資源的合理分配及醫(yī)院管理的改進(jìn)優(yōu)化[12]。本研究結(jié)果顯示，死亡患者CREWS評(píng)分顯著高于存活患者（P＜0.05），且CREWS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者死亡的ROC曲線下面積大于0.5，為0.838[95%CI（0.775，0.891）]，提示CREWS評(píng)分可用于AECOPD患者預(yù)后評(píng)估。其中，CREWS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者死亡的ROC曲線下面積與黃文婷等[13]報(bào)道相似，但卻不同于Hodgson等[14]研究結(jié)果。究其原因，可能與CREWS評(píng)分時(shí)間點(diǎn)選取差異有關(guān)。Hodgson等僅選取患者入院1 h內(nèi)評(píng)分作為CREWS分值，而本研究選取患者入院24 h各項(xiàng)指標(biāo)最高值作為CREWS分值進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，CREWS評(píng)分預(yù)測(cè)AECOPD患者死亡的最佳截?cái)帱c(diǎn)為＞5分，敏感度為71.4%，特異度為85.3%。提示CREWS評(píng)分預(yù)測(cè)在AECOPD患者死亡方面具有良好的特異性，當(dāng)AECOPD患者CREWS評(píng)分超過(guò)截?cái)嘀禃r(shí)，有較高可能死亡。

綜上所述，CREWS評(píng)分對(duì)AECOPD患者預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且對(duì)于需連續(xù)監(jiān)測(cè)病情變化的患者，CREWS評(píng)分能輔助評(píng)價(jià)病情，保證患者安全值得臨床推廣應(yīng)用。