應(yīng)用六西格瑪管理縮短住院急診標(biāo)本報(bào)告時(shí)間

蘇光建 李丹 肖燕萍 彭偉 陳燕

急診檢驗(yàn)是指患者病情惡化時(shí)臨床醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行搶救、診斷、治療時(shí)所急需進(jìn)行的緊急檢驗(yàn)，是檢驗(yàn)的重中之重，如不能及時(shí)出報(bào)告，將可能?chē)?yán)重影響臨床對(duì)急癥患者的診療，甚至威脅患者的生命安全。因此，臨床醫(yī)生和患者在關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的同時(shí)也極為關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果是否及時(shí)發(fā)布[1-3]。如何縮短急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，滿足臨床醫(yī)生診療要求，是檢驗(yàn)科始終關(guān)注的問(wèn)題。標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間（turnaround time, TAT） 包括從醫(yī)生開(kāi)出檢驗(yàn)申請(qǐng)至檢驗(yàn)科發(fā)布報(bào)告等一系列環(huán)節(jié)所需的時(shí)間，參與人員和部門(mén)較多，管理難度大，特別是檢驗(yàn)前需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各相關(guān)部門(mén)的配合，而檢驗(yàn)科能控制且較好改進(jìn)的環(huán)節(jié)是收到標(biāo)本至報(bào)告發(fā)布的過(guò)程，我科嘗試將六西格瑪管理方法應(yīng)用于該過(guò)程，以縮短急診標(biāo)本檢驗(yàn)時(shí)間，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用六西格瑪管理的5個(gè)階段，即定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制 （DMAIC）[4-5]，利用實(shí)驗(yàn)室的信息系統(tǒng)（Laboratory Information System，LIS）提取2016年8月—2017年8月我院住院急診血常規(guī)、生化、凝血標(biāo)本的申請(qǐng)、采集、接收、錄入、審核等過(guò)程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 定義階段 根據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）的規(guī)定，急診檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間（臨檢項(xiàng)目≤30 min，生化、免疫項(xiàng)目≤2 h）內(nèi)報(bào)告，且達(dá)標(biāo)率應(yīng)≥90%。本項(xiàng)目定義為縮短住院急診標(biāo)本的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，使住院急診標(biāo)本TAT符合率≥90%。

1.2.2 測(cè)量階段 根據(jù)檢驗(yàn)信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，收集2016年8月—2017年8月所有的生化、血常規(guī)、凝血住院急診標(biāo)本，提取LIS系統(tǒng)記錄的采樣時(shí)間、接收時(shí)間、錄入時(shí)間、審核時(shí)間、接收人、錄入人、審核人等信息。利用excel處理數(shù)據(jù)，將未接收的標(biāo)本（接收時(shí)間和錄入時(shí)間一致）和未采集確認(rèn)的標(biāo)本（采集時(shí)間、接收時(shí)間和錄入時(shí)間一致）剔除，對(duì)滿足要求的標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。

1.2.3 分析階段 （1）影響因素分析。經(jīng)過(guò)組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，認(rèn)為一般情況下影響本項(xiàng)目急診標(biāo)本TAT的因素主要有標(biāo)本量、交接班流程、標(biāo)本流轉(zhuǎn)程序、檢驗(yàn)者、儀器等，制作魚(yú)骨圖，如圖1。 （2）具體因素分析。①時(shí)間段分析：早上7：30-8：00的急診標(biāo)本不合格率比較低，主要涉及流程安排不合理外，還涉及人員安排不合理、標(biāo)本量大等因素。②人員因素分析：主要涉及檢測(cè)人員（即值班人員）的不同，因責(zé)任心、操作技能、工作熟練度的不同導(dǎo)致每個(gè)人在完成急診標(biāo)本檢測(cè)時(shí)合格率不一樣。③儀器設(shè)備因素分析：頭腦風(fēng)暴中涉及儀器設(shè)備的因素主要有儀器檢測(cè)速度、儀器數(shù)量、儀器故障、通訊故障、儀器前處理、試劑準(zhǔn)備等方面。目前在我科儀器數(shù)量固定的前提下，我們分析了儀器的檢測(cè)速度和急診標(biāo)本數(shù)量之間的關(guān)系，檢測(cè)血常規(guī)和凝血的儀器完全可以滿足急診標(biāo)本的使用，而檢測(cè)生化的儀器在6：30-7：30時(shí)間段平均接收超過(guò)40個(gè)標(biāo)本，接近儀器最大可檢測(cè)的能力。因此得出結(jié)論儀器的檢測(cè)能力/標(biāo)本數(shù)量是影響6：30-7：30這個(gè)時(shí)間段的另兩個(gè)重要因素。其它如儀器故障、通訊故障等影響檢測(cè)時(shí)間的因素屬于偶發(fā)且難以避免的因素，不予細(xì)考慮。而儀器前處理和試劑準(zhǔn)備屬于可控因素，我們將在改進(jìn)中對(duì)此進(jìn)行整改。④標(biāo)本因素分析：頭腦風(fēng)暴中涉及標(biāo)本的因素主要有標(biāo)本數(shù)量、標(biāo)本標(biāo)識(shí)、標(biāo)本前處理、結(jié)果復(fù)查、急診項(xiàng)目設(shè)置等方面。其中標(biāo)數(shù)量決定于臨床醫(yī)生對(duì)患者病情評(píng)估的需要，為不可控因素；實(shí)際工作調(diào)查中發(fā)現(xiàn)因標(biāo)本標(biāo)識(shí)不清而導(dǎo)致急診標(biāo)本TAT延時(shí)的問(wèn)題較少。結(jié)果復(fù)查導(dǎo)致TAT延時(shí)主要涉及血常規(guī)，為不可控因素。在標(biāo)本因素中檢驗(yàn)科可控制的因素主要是標(biāo)本前處理時(shí)間和急診項(xiàng)目設(shè)置兩個(gè)方面。標(biāo)本前處理主要標(biāo)本從接收到上機(jī)檢測(cè)的整個(gè)過(guò)程，包括標(biāo)本接收、離心、錄入、上機(jī)等步驟，在此過(guò)程除操作需固定消耗的時(shí)間外，還涉及操作人員在各步驟間的逗留時(shí)間和操作技能不熟練等。急診項(xiàng)目設(shè)置和儀器的檢測(cè)能力相輔相成，根據(jù)③儀器設(shè)備因素分析可見(jiàn)，目前影響檢驗(yàn)科儀器檢測(cè)速度的主要是生化項(xiàng)目的設(shè)置。通過(guò)對(duì)急診項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化，將會(huì)大大縮短單個(gè)標(biāo)本的檢測(cè)時(shí)間，同時(shí)大大增加每臺(tái)儀器每小時(shí)的檢測(cè)數(shù)。（3）關(guān)鍵因素確定。對(duì)影響因素采用六西格瑪管理統(tǒng)計(jì)分析工具進(jìn)行分析，確定關(guān)鍵影響因素包括：①交接班制度不夠完善；②標(biāo)本接收后流轉(zhuǎn)流程不合理；③急診標(biāo)本檢測(cè)順序不合理；④急診標(biāo)本標(biāo)識(shí)不清；⑤操作人員急診意識(shí)不夠強(qiáng)；⑥操作人員技能不熟練；⑦崗位人員安排不合理。

1.2.4 實(shí)施改 進(jìn)針對(duì)找到的關(guān)鍵影響因素，對(duì)流程實(shí)施改善。（1）接收及接收后的流程優(yōu)化：減少標(biāo)本自接收到錄入的時(shí)間，通過(guò)優(yōu)化標(biāo)本流轉(zhuǎn)、加強(qiáng)操作人員急診意識(shí)，控制標(biāo)本流轉(zhuǎn)時(shí)間。（2）完善交接班記錄：制定《急診標(biāo)本交接班記錄表》，定期檢查完成情況，進(jìn)行人員檢測(cè)能力評(píng)估。（3）檢測(cè)流程優(yōu)化：依據(jù)我院急診標(biāo)本送檢的特點(diǎn)，早上6：30—7：30時(shí)間段因標(biāo)本數(shù)量較多，僅值班人員一人完成時(shí)工作量較大，因此科室制定早班標(biāo)本處理流程，對(duì)生化標(biāo)本優(yōu)先處理，盡早上機(jī)檢測(cè)，盡量避免單位時(shí)間大量標(biāo)本上機(jī)。（4）加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督：加強(qiáng)操作人員標(biāo)本儀器等處理熟練度培訓(xùn)；安排專(zhuān)人定期檢查住院急診標(biāo)本TAT，進(jìn)行實(shí)時(shí)通報(bào)，提高操作人員急診意識(shí)。

1.2.5 控制階段 為了鞏固改善的成果，對(duì)各項(xiàng)關(guān)鍵影響因素制定了控制措施，主要是通過(guò)檢查，反饋，整改。每月專(zhuān)人負(fù)責(zé)抽查急診標(biāo)本TAT完成情況，對(duì)不合格標(biāo)本落實(shí)到人，查找原因，為整改提供依據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

TAT合格率：本研究中TAT=審核時(shí)間-接收時(shí)間，以血常規(guī)≤30 min，生化、凝血≤2 h為合格標(biāo)準(zhǔn)，將統(tǒng)計(jì)得出的合格例數(shù)除以該項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)的總例數(shù)，乘以100%，即為該項(xiàng)目的TAT合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析比較改進(jìn)前后的效果變化,數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 改進(jìn)前后住院急診標(biāo)本TAT合格率變化[n（%）]

2 結(jié)果

通過(guò)規(guī)范人的行為、完善工作流程、提高儀器使用效率等，保證整改后的方案能使住院急診標(biāo)本TAT合格率達(dá)到要求。整改后，經(jīng)過(guò)1～2個(gè)月的運(yùn)行，取得了良好的效果，血常規(guī)、生化、凝血的住院急診標(biāo)本的TAT合格率分別達(dá)到了91%、95%、98%，較改善前分別提高了36%、14%、10%，見(jiàn)表1。

3 討論

在當(dāng)前檢驗(yàn)標(biāo)本日益增長(zhǎng)的情況下，檢驗(yàn)科承擔(dān)著巨大的標(biāo)本檢測(cè)工作，醫(yī)生、患者對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限的要求越來(lái)越高，因報(bào)告不能滿足需求的投訴也隨著增多，這直接影響了檢驗(yàn)科的滿意度和醫(yī)院的形象。

6 Sigma是一個(gè)基于客觀數(shù)據(jù)分析，采用嚴(yán)格的方法步驟，以用戶(hù)的滿意為目標(biāo)的管理方法。其在原因分析時(shí)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、將整改措施貫徹到每一位員工，并持續(xù)改進(jìn)，這在醫(yī)院管理特別是檢驗(yàn)科管理中具有很大的應(yīng)用價(jià)值。六西格瑪作為醫(yī)院管理的有效手段，在縮短急診卒中患者影像檢查綠色通道時(shí)間、等待總檢結(jié)論平均時(shí)間、門(mén)診西藥房患者取藥等候時(shí)間、急診病人轉(zhuǎn)住院時(shí)間等方面都取得了良好成效[6-9]。同時(shí)六西格瑪質(zhì)量管理理論也是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的有效工具，有助于臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)質(zhì)量水平的持續(xù)改進(jìn)[10],實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目質(zhì)量管理個(gè)性化和精準(zhǔn)化[11]，更好地保證檢測(cè)質(zhì)量[12]，在實(shí)驗(yàn)室試劑、儀器等性能評(píng)價(jià)中亦有很好的應(yīng)用價(jià)值[13-14]。

在日常檢驗(yàn)工作中，TAT 太長(zhǎng)會(huì)造成試驗(yàn)申請(qǐng)重復(fù)、急診試驗(yàn)增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)等不良后果[15]。定期監(jiān)測(cè)TAT，包括中位數(shù)、第90百分位數(shù)（P90）和閾外值個(gè)數(shù)是縮短TAT的重要方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決導(dǎo)致TAT延長(zhǎng)的不良因素，并針對(duì)具體原因采取糾正措施[16]。運(yùn)用精益六西格碼的方法，對(duì)復(fù)雜的檢驗(yàn)流程進(jìn)行了詳細(xì)梳理并從中發(fā)現(xiàn)了很多問(wèn)題，可有效提高臨床檢驗(yàn)效率[17]。基于六西格瑪?shù)膬?yōu)勢(shì)及以上應(yīng)用，我科嘗試將6 Sigma管理方法應(yīng)用在縮短住院急診標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間中，通過(guò)客觀調(diào)查和科學(xué)分析，在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，群策群力，匯集大家的智慧，找到了很多平時(shí)不起眼但卻是關(guān)鍵因素的問(wèn)題，并針對(duì)這些原因提出措施進(jìn)行整改。通過(guò)優(yōu)化流程、完善相關(guān)制度、人員培訓(xùn)、日常監(jiān)督等，血常規(guī)、生化、凝血等住院急診標(biāo)本的TAT合格率較整改之前明顯提高（P＜0.01）。

項(xiàng)目完成后，大幅提高了檢驗(yàn)科對(duì)急診標(biāo)本的檢測(cè)能力，得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可，使臨床能更及時(shí)對(duì)患者的急癥進(jìn)行處理。項(xiàng)目直接使患者受益，同時(shí)對(duì)檢驗(yàn)科其它類(lèi)似的項(xiàng)目也有很好的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義，使檢驗(yàn)科在管理上真正做到持續(xù)改進(jìn)。

圖1 影響住院急診標(biāo)本TAT原因