優(yōu)化的TI-RADS分類在甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病中的診斷價(jià)值

曾嬋娟 李志斌 蘇國(guó)強(qiáng) 范春磊 蘇靜君

甲狀腺癌發(fā)病率目前已處于所有惡性腫瘤的首位，其中甲狀腺乳頭狀癌（PTC）占甲狀腺癌的85%，容易較早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和導(dǎo)致二次手術(shù)的直接原因之一，亟待探討早診方法。彩超因其無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、便捷而高效等諸多優(yōu)勢(shì)已成為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法，尤其是判別結(jié)節(jié)的性質(zhì)。然而，迄今超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估尚無(wú)較為完善的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，給臨床診治帶來(lái)不便，且可能增加不必要的有創(chuàng)診療。本研究結(jié)合臨床實(shí)踐試行探討較為合理的評(píng)估分類模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年3月—2017年9月于我院行超聲檢查及手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料。共收集941例患者，共有1 174個(gè)結(jié)節(jié)，全部為手術(shù)切除標(biāo)本且病理明確診斷，其中，男性203例，年齡20～91歲，平均（48.9±13.0）歲；女性738例，年齡15～86歲，平均（45.5±12.5）歲。按性質(zhì)分類，惡性結(jié)節(jié)430個(gè)，良性結(jié)節(jié)744個(gè)。惡性結(jié)節(jié)中甲狀腺乳頭狀癌及微小乳頭狀癌共395（91.9%）個(gè)，濾泡狀癌19（4.4%）個(gè)，髓樣癌9（2.1%）個(gè)，嗜酸細(xì)胞濾泡型腺癌2（0.5%）個(gè)，低分化癌3（0.7%）個(gè)，鱗狀細(xì)胞癌2（0.5%）個(gè)；結(jié)節(jié)最大徑0.2～13.4 cm，平均（2.5±1.5）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料齊全，影像資料清晰可靠，術(shù)前未行相關(guān)內(nèi)分泌治療；對(duì)于同一患者多發(fā)結(jié)節(jié)者，僅對(duì)甲狀腺腺體內(nèi)較大的、分類相對(duì)較高的結(jié)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。排除資料不完整的病例。

1.2 研究方法

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH水平檢測(cè)均由我院檢驗(yàn)科或者核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行。（2）資料收集、超聲檢查及病理診斷方法見(jiàn)文獻(xiàn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包；采用χ2檢驗(yàn)及有序資料的非參數(shù)檢驗(yàn)，分析甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)與良惡性之間的關(guān)系，進(jìn)一步采用二分類資料的Logistic多元回歸分析惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素；建立TI-RADS分類的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積和TI-RADS分類系統(tǒng)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的效能；診斷效能采用靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等表示；P＜0.05認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的超聲診斷

χ2檢驗(yàn)及有序資料的非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果：惡性與良性甲狀腺結(jié)節(jié)在以下超聲特征存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異：結(jié)節(jié)性狀、回聲類型、形態(tài)、邊緣、邊界、鈣化情況、縱橫比、有無(wú)結(jié)晶、淋巴結(jié)情況（χ2值分別 276.9、343.6、219.3、328.0、185.1、329.5、110.8、13.1、105.7，P＜0.05）；而性別、結(jié)節(jié)數(shù)量、血流量、TSH水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。

進(jìn)一步采用二分類資料的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：邊緣不光整、邊界不清楚、微鈣化或者混合鈣化、縱橫比大于1及結(jié)節(jié)多發(fā)是甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 TI-RADS分類的優(yōu)化

2.2.1 優(yōu)化方法 1類：正常甲狀腺；2類：囊性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)或者海綿狀結(jié)節(jié)并伴有膠質(zhì)形成；3類：囊實(shí)性結(jié)節(jié)無(wú)膠質(zhì)形成或者等回聲、高回聲實(shí)性結(jié)節(jié)；4a類：實(shí)性低回聲或極低回聲、微鈣化（包括混合鈣化）、不光整的邊緣（包括邊界不清、邊緣毛刺成角或者小分葉狀）、縱橫比＞1等這4項(xiàng)超聲聲像圖特征中1項(xiàng)超聲特征；4b類：含有上述4項(xiàng)惡性特征中的2項(xiàng)；4c類含有上述4項(xiàng)惡性特征中的3項(xiàng)；5類：含有上述4項(xiàng)特征中的4項(xiàng)或者結(jié)節(jié)表現(xiàn)向甲狀腺包膜外凸出或者侵犯周圍組織、頸部淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常；6類：已經(jīng)由診斷性穿刺或手術(shù)病理檢查證實(shí)的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)。

2.2.2 優(yōu)化分類系統(tǒng)的診斷效率

2、3、4 a、4b、4c、5類結(jié)節(jié)惡性率分別為5.8%、11.0%、25.6%、57.8%、82.8%、92.8%依次升高；構(gòu)建ROC曲線,計(jì)算曲線下面積為0.857（相應(yīng)95%置信區(qū)間0.833～0.881，P＜0.001），并得到如表1所示相應(yīng)各個(gè)類別診斷的靈敏度、特異度等。

2.2.3 以結(jié)節(jié)大小（分≤1 或＞1兩組）分別統(tǒng)計(jì)TI-RADS分類及其病理特征

根據(jù)美國(guó)ACR指南定義的微小乳頭狀癌（即：結(jié)節(jié)直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌），將甲狀腺結(jié)節(jié)分為A（結(jié)節(jié)≤1 cm）、B（結(jié)節(jié)＞1 cm）兩組，分別構(gòu)建受試者工作曲線（ROC曲線），A組ROC曲線下面積為0.823 （95%可信區(qū)間：0.770～0.875，P＜0.001）,B組ROC曲線下面積為0.855 （95%可信區(qū)間：0.827～0.884）,發(fā)現(xiàn)B組曲線下面積比A組顯著增大（兩組ROC曲線下面積比較P＜0.001），提示結(jié)節(jié)＞1 cm組的優(yōu)化TI-RADS診斷價(jià)值更高。

3 討論

本研究表明：甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣不光整、邊界不清楚、微鈣化或混合鈣化、縱橫比大于1及結(jié)節(jié)多發(fā)是甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與報(bào)道一致[5-7]；同時(shí)我們既強(qiáng)調(diào)微鈣化與其他形式混合鈣化具有同等的臨床意義[8-9]，也重視良性結(jié)節(jié)的特征，尤其是點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴大彗星尾這一特征性標(biāo)志[10]。

為綜合運(yùn)用上述結(jié)節(jié)的特征進(jìn)行更加精準(zhǔn)的診斷，本研究在Park及kwak TI-RADS 分類基礎(chǔ)上，納入了混合鈣化、縱橫比＞1、結(jié)節(jié)向包膜外凸出或侵犯周圍組織、頸部淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常等特征，進(jìn)一步優(yōu)化該系統(tǒng)，因此具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率，隨分類的升高而增高；ROC曲線下面積為0.857，因此認(rèn)為本分類方法準(zhǔn)確性高；（2）以4b類作為診斷的分界點(diǎn)，診斷準(zhǔn)確度（0.611）最高，相應(yīng)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較好。（3）發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小＞1 cm組比≤1 cm組ROC曲線下面積更大，提示在該TI-RADS分類診斷時(shí)，診斷較大結(jié)節(jié)的可靠性更高，與研究報(bào)道一致[4]。（4）本研究提示：0.1～0.5mm極微小癌灶可能被細(xì)針穿刺漏診，提示其不能完全替代大體病理診斷，此恰恰提示優(yōu)化超聲分類的必要性[11-12]。可見(jiàn)，我們的優(yōu)化更具有臨床指導(dǎo)價(jià)值，可為甲狀腺結(jié)節(jié)個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療提供依據(jù)。

表1 優(yōu)化TI-RADS各分類診斷效能（%）