全身麻醉和椎管內麻醉對老年骨科手術患者的術后影響

馬 瑞

（新疆阿克蘇地區第一人民醫院麻醉科，新疆 阿克蘇 843000）

手術后認知功能障礙（POCD）多發生在老年患者身上，由于老年人本身存在中樞神經系統退化，當受到麻醉藥物的影響后，可能會進一步加深對神經系統的損害，導致患者在手術后出現諸如認知能力受損、精神記憶紊亂、焦慮和抑郁等精神障礙。目前在骨科，隨著我國老齡化的進展，我國老年骨質疏松性骨折患者數量呈逐年增加的趨勢，骨科手術常常帶來老年患者術后的精神障礙問題，急需臨床醫生解決。為此，本文就全身麻醉和椎管內麻醉兩種不同的麻醉方式對老年患者術后的影響做一簡要探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2018年5月在我院行骨科手術的老年患者104例作為研究對象，根據麻醉方式的不同，將其分為兩組，各52例。A組采取全身麻醉，B組采取椎管內麻醉。入選標準：患者在術前認知功能正常，無其他精神疾病或中樞神經系統退變性疾病；所有患者年齡均在60歲以上，并簽署知情同意書。排除標準：患者有中樞神經系統疾病，如神經系統腫瘤、帕金森綜合征等；患者有精神疾病，如重度的焦慮癥、抑郁癥等；有人類免疫缺陷病毒感染史；有嚴重心、肝、肺、腎等器官病變或功能不全者；先天性認知功能障礙患者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）

1.2 方法

患者入手術室后，常規靜脈補液，麻醉前30 min予阿托品（天津金耀藥業有限公司；H12020383；1 mL）0.5 mg肌注，生命體征監測。A組患者：依次靜脈給予0.04 mg/kg咪達唑侖、1.5mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司；H20051842；20 mL）、5 ug/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限公司；H42022076；2 mL）、0.1 mg/kg維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司；H19991172；4 mg）；靜脈注射完畢后常規氣管插管、機械通氣。B組患者：取患者平臥位，L1～L2間隙行硬膜外穿刺置管，予0.75%布比卡因（上海朝暉藥業有限公司；H20056442；5 mL）1 mL，并根據患者麻醉具體情況追加適量利多卡因；術中麻黃堿備用以防止心率過慢。

1.3 觀察指標

記錄患者的年齡、體重、性別、麻醉時間、手術時間、出血量等一般資料；觀察麻醉前后患者心率、血壓的變化；記錄患者手術后拔管、睜眼及言語陳述時間；觀察兩組患者術后1 h、3 h、6 h的MMS評分；記錄兩組患者術后POCD發生事件。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料

兩組在年齡、體重、麻醉及手術時間、出血量以及其他基本資料上比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者手術基本情況統計表（±s）

表1 各組患者手術基本情況統計表（±s）

組別 n 平均年齡（歲） 性別（男/女） 平均體重（kg） 麻醉及手術時間（min） 出血量（mL）A組 52 69.48±6.74 28/24 61.47±4.58 154.87±10.68 389.45±60.47 B組 52 70.47±6.95 27/25 62.04±4.97 152.14±10.21 394.56±65.46

2.2 兩組患者手術前后血壓、心率變化情況及手術后拔管、睜眼及言語陳述時間比較

兩組手術前后血壓、心率變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05），手術后拔管、睜眼及言語陳述時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后MMS評分及POCD發生率比較

兩組術后3 h、6 h、12 h的MMS評分B組顯著高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組全身麻醉12 h及以上時POCD的發生率顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術前后血壓、心率變化情況及手術后拔管、睜眼及言語陳述時間統計表（±s）

表2 兩組患者手術前后血壓、心率變化情況及手術后拔管、睜眼及言語陳述時間統計表（±s）

組別 手術前血壓 手術后血壓 手術前心率 手術后心率 拔管時間（min） 睜眼時間（min） 言語陳述時間（min）A 11.35±0.58 12.48±0.69 85.67±7.15 83.94±6.45 31.58±10.47 32.48±10.97 35.67±11.98 B 11.69±0.61 12.94±0.74 85.71±7.61 84.17±6.94 30.17±9.69 31.42±9.89 33.47±11.45

表3 兩組術后MMS評分及POCD發生率統計表

3 討 論

在骨科手術中，術后老年患者POCD的發生是一類非常棘手的問題，有研究認為，它可以使老年患者的記憶能力、語言能力和判斷能力喪失，繼而導致工作能力的完全丟失，可以嚴重影響到老年人的生活質量。而POCD的發生與手術時使用的麻醉方法、麻藥劑量和種類都有很大的關聯。一直以來，對于創傷骨科老年病人的麻醉方式就有很大的爭議，多數學者認為麻醉過量很容易導致老年患者術后認知功能的丟失，增加臥床時間。

目前認為，POCD的主要一對措施還是預防為主，尚沒有發現抗此類綜合征的有效藥物。因此，做好骨科術前準備和選擇適當的麻醉方式具有很大的意義。對于老年骨科病人來說，椎管內麻醉是一種較為穩妥的麻醉方式，它可以減輕對中樞神經系統的直接抑制，進而避免了中樞神經系統的破壞[1]。本研究以全身麻醉和椎管內麻醉兩種方式比較，發現椎管內麻醉可以有效避免老年骨科患者的認知功能丟失，減輕手術麻醉對老年患者遺留的影響，可以作為一種臨床有效預防POCD的方式。