中西醫(yī)結合治療風痰阻絡型腦卒中咽期吞咽障礙40例臨床觀察

江蘇省常州市德安醫(yī)院康復中心，江蘇 常州 213000

腦卒中是一種高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率的疾病，其正以每年7.8%的速度上升，并發(fā)癥多且棘手，吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一，大約22%～65%的腦卒中患者會出現(xiàn)吞咽障礙[1]。吞咽障礙增加了腦卒中患者誤吸的危險性，并可進一步造成肺部感染，進而引起脫水和營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥，對腦卒中患者的功能康復和預后有著嚴重的負作用。腦卒中合并吞咽障礙者較無吞咽障礙者病死率明顯升高，住院時間相對延長[2]。鼻飼管進食、胃部造瘺雖然可以暫時解決患者的飲食攝入，但給患者帶來很多不便和痛苦，患者耐受性較差，且易導致營養(yǎng)不良[3]。腦卒中后吞咽障礙大多發(fā)生在口咽期，咽期吞咽障礙在腦卒中吞咽障礙中較常見，主要表現(xiàn)為反復嗆咳、重復吞咽、進食時間延長、構音障礙等異常表現(xiàn)[4]。咽期吞咽障礙容易造成咽喉提升不佳，從而導致嗆咳與誤吸，甚至死亡，對患者的預后造成很大的不良影響[5]。因此，解決腦卒中后咽期吞咽障礙是一個重要且急迫的問題。本研究采用中西醫(yī)結合治療，運用真方白丸子湯加減聯(lián)合球囊擴張術治療風痰阻絡型腦卒中咽期吞咽障礙療效滿意，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料來源于2017年1月至2018年4月在我院康復中心住院治療的腦卒中后咽期吞咽障礙患者80例，按隨機數字表法將患者隨機分為對照組和治療組各40例。兩組患者均簽訂知情同意書，遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法(試行)”[6]。兩組患者在治療前性別、年齡、病程情況等一般資料方面比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。具體見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 腦卒中診斷標準參照1995年第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[7]診斷標準：經頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中者，其中包括血栓性腦梗塞、栓塞性腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血、未分型腦卒中五種類型。咽期吞咽障礙診斷采用洼田飲水實驗檢查和數字化吞咽造影測定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]屬中風中經絡-風痰阻絡型：半身不遂，口眼歪斜，舌強言蹇，肢體麻木或手足拘急，頭暈目眩，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。

1.3 納入標準 ①年齡18～85歲；②病程≤2個月；③符合以上西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準，腦卒中為首發(fā)；④生命體征平穩(wěn)，能配合實驗順利完成；⑤經本院醫(yī)學倫理委員會同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①腦卒中后遺留嚴重認知障礙或失語，不能配合實驗完成者；②合并嚴重心、肺、腎等系統(tǒng)疾患，生命體征不平穩(wěn)者；③真性延髓麻痹者；④依從性不高，不能配合完成實驗者。

1.5 治療方法 兩組患者均在常規(guī)腦血管病一般治療(藥物包含：拜阿司匹林100 mg×30片/盒，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，用法：每晚100 mg口服；硫酸氫氯吡格雷片25 mg×20片/盒，深圳信立泰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000542，用法：每晚75 mg口服；阿托伐他汀鈣片20 mg×7片/盒，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，用法：每晚20 mg口服；尼莫地平30 mg×20片/盒，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20140105，用法：每日一次30 mg口服)，藥物根據患者個體情況決定治療方案。兩組患者均常規(guī)口咽部康復治療基礎上(咽部冰刺激、攝食訓練、口顏面部及頭頸部肌肉訓練、門德爾松吞咽手法等)進行。

對照組：選取14號乳膠導尿管內使球囊充盈，將導尿管經鼻孔插入食道中，將注射器與導尿管相連接，向導尿管球囊內注入生理鹽水，使球囊擴張，將導尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置即在此處，將導尿管從咽腔插入食道中，重復上述操作4～5遍，自下而上的緩慢移動球囊，通過狹窄的環(huán)咽肌，充分擴張環(huán)咽肌，降低肌張力。每日1次，每周5 d，30 d為1療程。常規(guī)口咽部康復治療： ①咽部冰刺激治療：冰棉棒輕輕刺激軟腭、軟腭弓、咽后壁和舌根部，囑患者做吞咽動作，左右交替，每天進行10次冰棉棒刺激。②攝食訓練：根據患者飲食習慣和自身情況，個體化設計治療性飲食，吞咽食物由易到難，食物從米糊、菜泥等半糊狀逐步過渡到固體食物，以一口量為原則，選擇合適的進食體位、進食餐具和進食方式[9]。③口顏面部及頭頸部肌肉訓練：訓練前囑患者先做空吞咽及屏氣動作。通過口顏面部及頭頸部各方向的運動來提高咽部肌力及咽部肌肉群的協(xié)調能力，針對性的對咽部進行吞咽訓練提高患者的吞咽能力，1次/d，時間強度根據患者耐受度逐漸增加，循序漸進，避免過快過猛。

治療組： 球囊擴張術治療及常規(guī)康復治療方案同對照組。中藥湯劑：真方白丸子湯加減(半夏15 g，膽南星10 g，白術15 g，天麻20 g，鉤藤20 g，當歸15 g，丹參30 g，地龍10 g，全蝎5 g，雞血藤30 g，桔梗10 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，木香10 g，枳殼10 g，甘草6 g)水煎400 mL，1劑/d，早晚分服，療程30 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 洼田飲水實驗[10]患者喝下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況；結果可分為5種情況：①一次喝完，無嗆咳，按計時又分為a:5s之內喝完；b:5s以上喝完；②2次以上喝完，無嗆咳；③一次喝完，有嗆咳；④2次以上喝完，有嗆咳；⑤常常嗆咳，不能將水喝完。吞咽功能判斷:①正常：在5s內喝完，分級在Ⅰ級；②可疑：飲水時間超過5s以上，分級在Ⅰ～Ⅱ級；③異常：分級在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。

1.6.2 VFSS法檢查[11]吞咽X線熒光透視檢查：患者吞下5 mL泛影匍胺與食物調制成稀流質、濃流質、糊狀、固體4種質地食物，X線攝影，評估患者吞咽情況；放射科醫(yī)師對口腔期(包括準備期及口腔期)的食團運送情況、咽期咽喉部食物殘留及誤咽情況評分，分別為口腔期總分0～3分，咽期總分0～3分，誤咽總分0～4分，分數越高，表明吞咽功能越好。

1.7 療效標準[12]依據患者洼田飲水實驗和飲水情況制定，痊愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級；顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級；好轉：吞咽障礙稍有改善，飲水試驗評定3級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定3級以上。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數加減標準差(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 洼田飲水實驗與VFSS評分比較 治療后兩組患者洼田飲水實驗評分均較治療前降低，兩組VFSS評分均較治療前升高，治療前兩組洼田飲水實驗評分和VFSS評分對照組與治療組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后洼田飲水實驗評分對照組高于治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后VFSS評分對照組低于治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2和表3。

表2 兩組治療前后洼田飲水實驗評分比較(分，x±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對照組治療后比較，#P<0.05

表3 兩組治療前后VFSS評分比較 (分，x±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05，與對照組比較#P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組患者治療后，治療組臨床總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

中醫(yī)將吞咽障礙歸于“舌喑”、“喑啞”“、喑痱”等范疇，病因病機屬肝腎陰虛、氣血虧損，風、火、痰、氣、瘀互結，陰陽失調，氣血逆亂，上擾清竅，經脈不通，咽關舌竅郁閉而致。杜利民[13]發(fā)現(xiàn)風痰入絡型為腦卒中后最常見證型，風邪占據了極其重要的地位。中醫(yī)將中風分為中經絡和中臟腑，中經絡者病情較輕，一般無神志改變，預后較好。真方白丸子出自元代薩遷《瑞竹堂方》，為治療中風病的專方，祛風化痰，溫經通絡之效優(yōu)。本研究采用真方白丸子加減，方中半夏、膽南星、石菖蒲化痰開竅，熄風定驚；白術健脾燥濕；天麻、鉤藤平肝熄風通絡；當歸補血活血，丹參活血祛瘀通絡；全蝎性善走竄，活血通絡之效顯著；雞血藤祛風活絡；桔梗乃啟咽圣藥，郁金疏肝理氣解郁，木香、枳殼行氣化痰散結，調暢氣機，引活血化瘀藥上達以通利咽喉；甘草調和諸藥；諸藥合用，共奏燥濕化痰開竅、平肝熄風通絡之效[13-15]。

拜阿司匹林是目前臨床中應用最廣泛的抗血小板聚集藥物，它的藥物作用機制主要是通過不可逆的抑制血小板環(huán)氧化酶，阻斷血栓素A2的生成，從而達到進一步阻斷血小板聚集途徑的目的，阿司匹林治療和預防腦卒中的主要作用是抗氧化、抗自由基、抗血栓，抑制前列腺素環(huán)氧合酶水平，阻礙血栓烷A2(TXA2)的凝聚作用，從而阻止血栓的形成；氯吡格雷是噻吩吡啶類衍生物，它的藥物作用機制主要是通過選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與血小板受體結合，繼發(fā)的ADP介導的糖蛋白GP111b/111a復合物的活化，達到抑制血小板聚集的作用[16-17]；阿托伐他汀鈣片是汀類調控血脂藥物，臨床應用廣泛，它可抑制羥甲基戊二酸甲酰輔酶A還原酶，抑制膽固醇合成，降低血清中低密度脂蛋白水平，從而發(fā)揮較好的調脂作用[18]。尼莫地平是二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，對腦血管具有良好的選擇性，是一種親水性的鈣離子通道阻滯劑，脂溶性強，可降低細胞內鈣離子濃度，有效抑制鈣離子超載所導致的神經元細胞的壞死和凋亡，在神經元、腦血管、下丘腦、大腦皮質等特定區(qū)域，有眾多的尼莫地平結合位點[19]。以上西藥可以較好的提高腦卒中患者的臨床治療效果，有效預防腦卒中再發(fā)的可能性。

導尿管球囊擴張術是20世紀80年代中期發(fā)展起來的一種介入技術，其操作簡單、損傷小。竇祖林教授等[20]將導尿管球囊擴張術率先用于治療環(huán)咽肌失弛緩癥患者，通過牽拉刺激腦干反射弧和大腦皮層控制系統(tǒng)，從而達到治療吞咽障礙的作用?；颊咧鲃油萄是蚰?，相關肌肉進行主動抗阻訓練，增加咽部肌力水平；吞咽球囊產生的壓力刺激環(huán)咽肌及食管上端的壓力感受器，作為外周反饋信號直接傳入腦干吞咽中樞的神經元，刺激腦干內運動神經核，誘發(fā)吞咽功能重組，從而達到改善咽期吞咽障礙的臨床效果[21]。吞咽中樞具有雙側不對稱性分布特點[22]，故非病灶側大腦半球可起到一定代償作用，因此吞咽障礙才能有改善及好轉的可能，咽期的吞咽障礙尤為重要，臨床實踐表明，腦卒中后咽期吞咽障礙給予積極干預和治療是十分必要的，不僅可以降低病死率，還可以明顯改善患者的生存質量。

本研究采用中西醫(yī)結合方式，球囊擴張術聯(lián)合運用真方白丸子加減治療風痰阻絡型腦卒中咽期吞咽障礙療效優(yōu)，治療后兩組洼田飲水實驗和VFSS評分均較治療前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后治療組洼田飲水實驗和VFSS評分均優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后對照組臨床總有效率70.00%，治療組臨床總有效率90.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。球囊擴張術目前主要用于腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩癥患者，適用范圍較窄，本研究針對腦卒中咽期吞咽障礙患者中西醫(yī)結合治療，辨證論治，根據患者個體化施治，臨床操作簡單方便，患者易于接受，依從性較高，療效顯著，值得臨床進一步推廣。