對老年病房失能患者的綜合評估調(diào)查

郭一博 李燕 艾陳涵

doi：10.3969/j.iss n.1007 -614x.2018.2.109

科研項(xiàng)目：老年衰弱的評估與分層管理（2017NS222）；CJln在老年糖尿病肌少癥中的臨床研究（2017NS221）；整合管理模式在老年醫(yī)療中的研究（2014NS239）

摘要：目的：探討失能與老年綜合評估各組成部分之間的關(guān)系。方法：通過橫斷面研究，對老年住院患者在入院48 h內(nèi)進(jìn)行老年綜合評估，包括一般資料的統(tǒng)計(jì)，并對患者的日常生活能力、認(rèn)知、焦慮、抑郁、營養(yǎng)、步態(tài)與平衡狀態(tài)進(jìn)行量表評估。結(jié)果：本次調(diào)查人群中，總失能率73.5%，男性69.0%，女性85 .1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。ADL評分與認(rèn)知功能、營養(yǎng)狀態(tài)、平衡與步態(tài)評分呈正相關(guān)；ADL評分與年齡、焦慮、抑郁評分呈負(fù)相關(guān)；ADL評分與BMI值及阿森斯失眠量表評分無緊密相關(guān)性。結(jié)論：老年病房的患者有較高的失能率；失能越嚴(yán)重的患者，認(rèn)知功能及營養(yǎng)越差，發(fā)生焦慮及抑郁的風(fēng)險越高，患者的平衡功能越差，越有可能發(fā)生跌倒。

關(guān)鍵詞：失能；老年人；老年綜合評估

隨著人們生活水平的提高，社會老齡化的現(xiàn)象也越來越受到關(guān)注。而老年人大多患有多種慢性病，并受到老化的影響，從而使老年人出現(xiàn)步態(tài)障礙、非病理性進(jìn)食困難、排便困難、記憶力和視力下降等多種癥狀[1]，導(dǎo)致部分老人的基本日常活動，如進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所等需要他人部分或者完全協(xié)助才能完成[2]。我們將這一類年齡> 60歲且生活不能自理的老人稱為“失能老人”。老年綜合評估（CGA）作為老年醫(yī)學(xué)近年來新興的產(chǎn)物，通過對老年人生理、心理及社會功能等多個方面進(jìn)行評估，進(jìn)而及時、全面發(fā)現(xiàn)老年人所存在的問題，對其干預(yù)并提高老年患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)護(hù)費(fèi)用，改善患者的身心健康及社會功能。本研究擬用CCA量表來調(diào)查老年人的失能情況，并對其與CGA各組分的關(guān)系進(jìn)行分析研究，為失能患者的早期預(yù)防及全面有效的臨床治療提供參考。

資料與方法

2016年8月-2017年6月選擇在云南省第一人民醫(yī)院老年科住院的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情同意；②年齡≥60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因?qū)е聼o法進(jìn)行正常交流者；②合并嚴(yán)重疾病以及瀕死患者；③住院時間<48 h。

研究方法：本研究為橫斷面研究，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的老年科醫(yī)師采用面對面咨詢和現(xiàn)場測試的形式在患者入院48 h內(nèi)統(tǒng)一進(jìn)行CGA并進(jìn)行記錄，內(nèi)容：①一般情況（姓名、性別、出生年月、民族、受教育程度、婚姻史、過敏史、吸煙飲酒史等）。②疾病和體征（身高、體重、呼吸、體溫、心率、血壓、意識狀態(tài)、既往病史以及用藥情況等）。③日常生活活動能力評估：采用日常生活活動能力（ADL）評估和工具性日常生活活動能力（IADL）評估；前者包括對患者吃飯、沐浴、打扮、穿衣、行走、大小便的控制、上廁所、桌椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯等能力的評估，后者包括對患者服藥、處理財(cái)物、外出、洗衣服、做家務(wù)、做飯、上街購物和使用電話等能力的評估。ADL評分標(biāo)準(zhǔn)：100分為完全自理，<100分且≥60分為輕度功能障礙，< 60分且≥40分為中度功能障礙，<40分且≥20分為重度功能障礙，< 20分為完全殘疾。IADL：8項(xiàng)中有≥3項(xiàng)需要幫助者即可判定為輕度失能；本次采用ADL評分進(jìn)行分組。④認(rèn)知功能使用簡易智力狀況量表（MMSE）進(jìn)行評估，總分為30分，認(rèn)知功能正常與否與受教育程度有關(guān)：文盲組17分，小學(xué)組20分，初中及高中組24分，大學(xué)本科及以上組27分，低于以上分界值則有CI。⑤平衡和步態(tài)評估：采用Tinetti平衡量表及Tinetti步態(tài)量表進(jìn)行評估，上述2個量表分值相加，總分為28分，如< 24分，則提示平衡功能障礙，如<15分，則可能發(fā)生跌倒。⑥營養(yǎng)風(fēng)險評估：采用簡易營養(yǎng)評估量表（MNA），評分標(biāo)準(zhǔn)：總分>24.O說明營養(yǎng)良好，23.5～ 17.0分提示潛在營養(yǎng)不良，< 17.0分即為營養(yǎng)不良。⑦老年人抑郁、焦慮評估：采用老年人抑郁量表（SDS）和焦慮自評量表（HAMA）。SDS評分標(biāo)準(zhǔn)：≥50分即判定為抑郁，且評分越高，說明抑郁越嚴(yán)重；HAMA評分標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)分<7分為正常、≥7分即可能存在焦慮。⑧睡眠障礙評估：采用阿森斯失眠量，評分標(biāo)準(zhǔn)：<4分無睡眠障礙，4～6分之間提示患者可能有失眠，>6分則提示存在失眠。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS 20.0分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

調(diào)查人群的一般資料：本次共調(diào)查362例受試者，剔除數(shù)據(jù)不完整者。共入選340例患者，男239例，女101例；年齡60～ 96歲，平均（82.94±6.35）歲?？偸苈?3.5%，其中男性69.0%，女性85.1%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

CGA中各部分與失能評分的相關(guān)性：以失能評分為自變量，多因素回歸分析CGA各組分與失能評分的相關(guān)性，結(jié)果顯示，失能評分與HAMA（ B=-0.429，P< 0.05）、 MMSE（B=0.612， P< 0.05）、SDS（B=-0.138，P<0.05）、步態(tài)與平衡（B=1.531， P< 0.05）及MNA（B=0.904， P<0.05）以及年齡（B=-0.383，P<0.05）存在密切相關(guān)性。其中，ADL評分與MMSE、MNA、平衡與步態(tài)呈正相關(guān)，即失能評分越低，失能越嚴(yán)重，患者認(rèn)知功能及營養(yǎng)越差；患者的平衡功能越差，越有可能發(fā)生跌倒。ADL評分與年齡、HAMA、SDS評分呈負(fù)相關(guān)，即失能越嚴(yán)重的患者，年齡越大，發(fā)生焦慮及抑郁的風(fēng)險越高。但失能與BMI值（B=0.510，

P> 0.05）及失眠（B=0.225，P>0.05）無緊密相關(guān)性，見表1。

失能嚴(yán)重程度與CGA各組分評分的比較：隨著失能程度的增加，年齡、HAMA、SDS評分呈增長趨勢（P<0.05），MMSE、MNA、步態(tài)評分則呈遞減趨勢（P<0.05）。失眠評分及BMI值與失能嚴(yán)重程度無關(guān)（P>0.05），與上述相關(guān)性分析一致，見表2。

討論

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，人類的人均預(yù)期壽命較前延長，從而導(dǎo)致老年失能率較前增高[3、4]。失能不僅會嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，而且對失能老人的贍養(yǎng)及照料極大地增加了社會及家庭的負(fù)擔(dān)，因此，加強(qiáng)對失能的研究十分必要。而CGA能夠?qū)夏耆诉M(jìn)行全面的評估，從而擬定具有針對性的治療方案。

WHO于2008年調(diào)查顯示，全球≥60歲老人失能率38.1%，而中國老齡辦發(fā)布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2010年底，約有3 300萬失能老人，失能率19.O%[5]。本次調(diào)查的失能老人約占總調(diào)查人數(shù)的73.5%，失能率顯著高于上述數(shù)據(jù)，考慮與本次調(diào)查在老年科病房進(jìn)行有關(guān)，因患者大多患有各種慢性病，而大量研究證實(shí)，所患的慢病越多，則越有可能發(fā)生失能，這可能是導(dǎo)致失能率增加的一個重要的原因。本文受試者中，男性失能率69.O%，女性85.1%，女性失能率高于男性，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有關(guān)研究結(jié)果也證實(shí)老年人的失能率與性別無相關(guān)性[6]。

表1的多因素分析顯示，年齡與失能存在密切相關(guān)性。失能越嚴(yán)重的患者，平均年齡越高（表2）?，F(xiàn)有的調(diào)查研究也大多證實(shí)年齡越大，失能率越高[7]。

本次研究發(fā)現(xiàn)失能越嚴(yán)重的老年患者抑郁、焦慮評分越高，即越有可能患有焦慮及抑郁。這可能與失能老人要進(jìn)行長期康復(fù)訓(xùn)練，并使家庭承受較大的經(jīng)濟(jì)及照料負(fù)擔(dān)，以及自身生活不能自理帶來的強(qiáng)大的精神壓力有關(guān)。并且失能大多會影響老人與外界進(jìn)行溝通，這也是患者抑郁、焦慮的重要的影響因素[8]?，F(xiàn)有研究也表明，抑郁與焦慮兩者互動，會對人的認(rèn)知及行為造成負(fù)面影響，從而使患者降低甚至喪失社會功能[9]。

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)認(rèn)知評分與老年失能評分存在顯著相關(guān)。失能嚴(yán)重程度越高，認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重，而多個研究結(jié)果也證實(shí)認(rèn)知功能受損與失能有關(guān)[10]，推測與失能老人不方便與外界接觸，接收信息量減少，導(dǎo)致大腦使用減少而使認(rèn)知功能受損，而認(rèn)知功能下降又會進(jìn)一步加重失能，形成惡性循環(huán)[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)失能老人的營養(yǎng)狀況不佳，推測可能與失能老人自我照料能力較差、子女負(fù)擔(dān)較重、有時不能給予充分合適的飲食喂養(yǎng)有一定關(guān)系，而且失能老人本身負(fù)面情緒會較重，因此導(dǎo)致食欲下降，而使?fàn)I養(yǎng)補(bǔ)給不足。研究表明，失能越嚴(yán)重，營養(yǎng)不良的風(fēng)險越高[12]。而本研究發(fā)現(xiàn)BMI與失能無相關(guān)性，考慮體型的胖瘦并不是引起失能的重要原因。

有研究表明，失能老人出現(xiàn)平衡感變差、步態(tài)異常的概率大大增加[13]。本研究也證實(shí)失能老人的平衡與步態(tài)評分關(guān)系較小，會使該人群的跌倒率增加。

但本次調(diào)查局限于云南省第一人民醫(yī)院老年病房，樣本量較小，為橫斷面研究，不能明確失能與年齡、HAMA、MMSE、SDS、步態(tài)和平衡、MNA之間的因果關(guān)系，需要進(jìn)行前瞻性研究來證實(shí)。

總而言之，失能老人發(fā)生焦慮、抑郁的風(fēng)險增高，認(rèn)知功能下降，營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，且影響老年人的平衡與步態(tài)，使跌倒率增加，而CGA能盡早地發(fā)現(xiàn)這些問題，使醫(yī)護(hù)人員早期重視并進(jìn)行有效干預(yù)，提高對失能老人的診治及護(hù)理水平，降低該人群發(fā)生這些風(fēng)險的概率，繼而提高其生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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