改良瓦合瓣修復上頜骨骨折后腭部穿孔的效果評價

張勇 楊成帥 張楚茜 回文宇 劉念 張詩雷

在進行上頜骨骨折修復時，可出現或遺留有一些腭部組織的缺損，導致口鼻瘺及語音功能障礙，對患者生理及心理造成一定的影響，需要通過手術及時治療和改善[1-3]。我們對10例外傷后繼發腭部缺損患者采用改良瓦合瓣修復，獲得較理想的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年至2017年，共10例患者，男8例，女2例，年齡25～37歲。全部患者均存在上頜骨骨折（圖1），在水平向骨折的同時伴有矢狀向骨折，腭部有骨組織和軟組織的缺損，在修復骨折的同時因為血供的原因，沒有同期修復腭部軟組織，或因腭部軟組織缺損過大，遺留部分穿孔。腭部穿孔最大徑達2.5 cm左右，最小徑1.5 cm左右，穿孔不規則，穿孔周圍組織瘢痕明顯（圖2），多數患者在外傷后6個月后行二期手術以修復腭部穿孔。

圖1 患者上頜骨骨折術前CT影像Fig.1 CT image of pre-operative maxillary fracture

圖2 患者術前腭部觀Fig.2 Preoperative view of the palatal fistula

1.2 手術方法

切口設計一般以腭部組織多的一側作為組織瓣，此組織瓣可以略小于裂隙的大小，組織瓣的豎形切口線要超過裂隙周徑的一半（圖3）。以一側裂隙邊緣為蒂，根據穿孔大小，保留一部分腭側牙齦或沿著腭側牙齦全部切開，在穿孔的上下兩端接近中線處各作一切口，基本垂直于牙齦緣切口，這3條切口線均位于正常組織內，即軟組織下方有骨組織支持，另一側則沿著穿孔邊緣切開，使這些切口線相連，切開后翻瓣，以穿孔一側邊緣為蒂，向另一側翻轉，同時另一側的口腔側黏膜和鼻腔側黏膜已分離，翻轉的接近牙齦一側的組織瓣則置入兩層黏膜中間，在置入之前，把組織瓣的口腔側黏膜去除部分，形成創面，然后3層組織同時褥式縫合，創緣呈三明治式結構，腭部創面用凡士林紗布打包加壓固定（圖4）。

圖3 切口設計Fig.3 Incision design

圖4 術中創面固定Fig.4 Intraoperative wound fixation

2 結果

所有患者術后2周拆除碘仿紗條包，傷口愈合良好（圖5），隨訪1～6個月未發生明顯再穿孔，語音功能基本恢復正常，未見明顯的腭裂語音。

圖5 術后2周腭部正面觀Fig.5 Frontal view of the palate 2 weeks after operation

3 討論

外傷性腭部穿孔造成骨和軟組織的缺損，其和部分腭裂及腭裂術后穿孔類似[4]，包括部位、大小等，但外傷造成的腭部穿孔率沒有得到較好的統計。外傷性腭部穿孔也有其本身的特點，比如被銳利的物品戳破腭部，如果沒有骨組織的缺損，縫合軟組織后甚至不縫合軟組織都不會形成穿孔，部分瘢痕替代修復。形成穿孔原因往往是同時存在骨折，優先骨折復位，為了避免腭側組織沒有血供的風險，沒有或較少切開腭側組織，去除張力不夠，從而形成穿孔。但與腭裂術后穿孔不同的是，腭裂術后的較大穿孔可能是腭大血管神經束離斷造成的，而外傷是由于暴力造成的，存在腭部血管神經束損傷與否的不確定性，給二期修復方案的制定帶來一定的難度。

修復腭部穿孔常用的方法有局部組織瓣 （前庭黏膜瓣、頰脂墊瓣、滑行瓣、旋轉瓣、舌瓣等）及游離組織瓣（前臂皮瓣、足背皮瓣等）修復[5]。其中，應用唇頰黏膜瓣修復腭前部的穿孔也有不錯的效果[6]，但需要前牙區有間隙或并發有牙槽突裂才能使唇頰黏膜瓣得以從牙槽突裂隙“隧道”穿入腭側且不影響該瓣的血供，外傷患者并不同時伴有這樣的裂隙，所以限制了該方法的應用。運用帶蒂頰脂墊修補腭裂術后穿孔，可避免犧牲口腔內正常黏膜組織，轉移的頰脂墊與口腔內黏膜組織相融性好，貼合緊密，術后不需加壓包扎，局部無異物感，且與受區位置相近，操作簡便，可在同一術區完成手術[7]。但此瓣蒂部的長度有限，不能夠松弛到達穿孔部位。雙瓣法修復穿孔主要應用于復裂或巨大穿孔的患者。由于外傷后患者硬腭部瘢痕較硬，組織層次不清，腭部神經血管束是否存在亦不確定，導致二次手術時兩大瓣及神經血管束的充分松弛較為困難，故較少采用這種方法[8]。1966 年，Guerrero-Santos等[9]報道了舌瓣修復腭部穿孔，隨后該方法得到了比較廣泛的應用[10]。舌瓣的優點如下：舌體位于腭部附近，厚度適中，足夠的組織量適合腭部組織的修復；舌瓣的血供豐富，其蒂在舌根或舌體部，成活率均很高；對修復復雜類型的腭部缺損是比較適用的。但是，舌瓣也存在一定的缺點：舌體形成舌瓣后，其進食、咀嚼、吞咽、語言等功能均暫時受到一定的影響，同時對手術操作的要求相對較高。

本研究采用改良的瓦合瓣法修復腭部穿孔，具有以下優點：①取材方便，該瓣位于穿孔邊緣，手術損傷小；②不受血管蒂的約束，可以穿孔邊緣的任意位置為蒂；③抗感染力強，成活率高[11]。該皮瓣的注意事項如下：瓣制取時應避免蒂的損傷，以免影響瓣的血供，瓣和受區的組織要有充分的接觸，盡量避免縫合在裂隙邊緣；蒂部轉折的組織要盡量松弛，避免反彈和張力。裸露的創面給予凡士林碘仿紗條加壓包扎，亦有報道認為脫細胞異體真皮（補片）覆蓋創面可以降低穿孔的復發率[12]。另外，定制的腭護板也是促進愈合、減少腭部穿孔復發的較好措施[13]。

綜上所述，改良的瓦合瓣具有獨特的優點，應用于合適的病例能夠獲得良好的效果。該方法簡單實用，手術創傷小，值得在臨床推廣使用。