內鏡輔助下乳腺良性病變切除同期行隆乳術的臨床應用

陳靜 王少強

硅膠假體隆乳術可使乳腺獲得良好而豐滿的形態。隨著乳腺良性疾病發病率逐年增高[1]，針對這類患者，我們探討了在內鏡輔助下經腋窩入路切除乳腺良性病變同期行乳腺后間隙隆乳術的可行性，并臨床應用43例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年5月至2017年6月，共43例患者，均為女性；年齡22～36歲。乳腺下垂度：Ⅰ度14例，Ⅱ度29例；其中未育者32例，已育者11例。乳腺纖維腺瘤27例，乳腺脂肪瘤3例，乳腺重度囊性增生4例，乳腺重度不典型增生6例，乳腺導管內乳頭狀瘤3例。納入標準：①先天性乳腺發育不良或哺乳后繼發性乳腺腺體萎縮的求術者，術前檢查發現患有乳腺良性病變；②患有乳腺良性病變，乳腺Ⅰ～Ⅱ度下垂，有隆乳意愿的患者。禁入標準：①乳腺組織有炎癥反應；②機體有感染病灶；③乳腺癌患者；④瘢痕體質者；⑤精神異常者。

1.2 術前設計

根據患者的身高、肩寬、乳腺病損切除的范圍及患者對胸圍的要求選擇適宜假體。患者取站立位，標記切除乳腺病損的范圍，然后設計擬置入假體所需剝離的范圍。假體上極部分達第2肋水平，外側部分越過胸大肌外緣在前鋸肌上達腋前線，內側部分至胸骨中線旁開1.5～2.5 cm，下極達乳腺下皺襞。

1.3 建立乳腺后間隙

常規全麻插管，術中患者雙上臂呈90°展開，并以手架固定。在腋前線后皮膚自然皺褶處設計長約4 cm切口，通過該切口進入乳腺后間隙，并用手指鈍性分離，然后采用U型剝離器剝離腔隙至術前標記范圍。用內窺鏡專用拉鉤顯露術野，在乳腺后間隙內置入10 mm/30°的內窺鏡，并調節至圖像清晰，用電刀徹底止血后，繼續離斷和松解剝離不徹底的纖維組織，直至術前標記范圍。

1.4 乳腺病變切除

乳腺病變位于外上象限者，因病變距切口近，可以在直視下切開乳腺腺體行乳腺病損切除或乳腺腺體區段切除。乳腺病變位于內上象限、內下象限及外下象限者，用乳腺定位針刺入病損或預切除范圍進行定位，在內鏡輔助下，自乳腺底部切開腺體，行乳腺病損切除或乳腺腺體區段切除，然后縫合腺體。切除標本行快速病理檢查，明確乳腺病灶性質。

1.5 置入假體

內窺鏡下確認術野無出血點后，采用甲硝唑生理鹽水反復沖洗植入腔，無菌敷料壓迫。術者更換手套，將假體（美國曼托公司）置于甲硝唑生理鹽水中浸泡3～5 min，從腋窩切口置入乳腺后。將手術床搖至半坐位以觀察假體置入后乳腺的形態。滿意后雙側常規放置負壓引流管。逐層縫合創口，并對術區進行加壓包扎。

1.6 術后處理

術后常規使用抗菌藥3～5 d，保留引流管3～6 d，直至每日每側引流量小于10 mL時拔除引流。加壓包扎持續1周，尤其在新的乳腺下皺襞處。術后佩戴無鋼托文胸，術后1周開始適當內推外壓假體，術后1個月可適當趴睡，術后3個月內均給予適度按摩。

2 結果

本組均順利完成手術，手術時間89～136 min，平均（113.6±20.4） min；術中出血量 30～50 mL，平均（36.6±4.8） mL； 術后引流 3～6 d， 平均引流時間（3.4±1.2） d，單側乳腺引流量為（216.5±21.7） mL。所有患者術后無出血、感染，無乳頭、乳暈感覺異常等早期并發癥。術后門診隨訪12個月，2例患者出現局部腺體輕度凹陷，1例患者出現BakerⅡ級包膜攣縮。其余患者乳腺外形豐滿圓潤，手感柔軟，活動度好，無假體移位、雙側不對稱及雙峰乳形等并發癥（圖 1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

內窺鏡技術是近年來發展較快的外科醫療技術，已廣泛應用于臨床醫學各領域疾病的治療。1993年，Ho等[2]率先報道了腋窩入路內鏡輔助下的隆乳術。目前，我國絕大多數隆乳手術都采用腋窩切口入路，不僅切口瘢痕相對隱蔽，而且無須擔心損傷乳腺導管[3]。我們應用腋窩切口入路，在內鏡輔助下剝離建立乳腺后間隙，并完成了乳腺病變切除，不僅避免了常規乳腺病損切除術后常見的乳腺皮膚瘢痕和乳頭感覺異常等問題，而且在直視下精確地完成了對乳腺后間隙的剝離，成功實施了隆乳術。

傳統的腋窩入路隆乳術均在盲視下鈍性分離腔隙，僅憑手感和經驗來完成手術，一些術后并發癥難以完全避免[4-5]。在對乳腺后間隙的剝離過程中，剝離層面誤入胸大肌肌束或纖維條索離斷不徹底，均會對假體產生牽拉，可能出現假體上移的風險[6]。雙側乳腺后間隙剝離不對稱或范圍過大，會導致術后兩側乳腺不對稱、假體異位，甚至出現“雙峰乳形”等情況[7]。此外，盲視下的鈍性剝離無法術中止血，造成出血較多，會增加術后出現血腫及包膜攣縮的概率[8-9]。采用內鏡輔助技術，可在直視下對乳腺后間隙進行剝離，使操作更加精準、細致，止血也更為徹底，尤其可以精確地確定乳腺下皺襞的位置及弧度，得到界限清晰的假體腔隙[10-11]。由于腔隙內沒有纖維條索對假體的限制和牽拉，假體不易出現移位[12-13]。本組患者雙側乳腺術后均維持了較好的位置和對稱性，未出現假體移位，乳腺下極弧度圓滑，外形滿意。

我們觀察發現，對于直徑小于3 cm的乳腺病損，病損切除后腺體可以直接縫合，手術區域不會出現局部乳腺皮膚凹陷。對于直徑為3～5 cm的乳腺病損，切除病損后，如果直接縫合，往往會出現局部乳腺皮膚凹陷，影響美觀。對于這種情況，我們對乳腺底部切口適當行放射狀延長，然后沿淺筋膜淺層用超聲刀適當游離乳腺腺體，并切斷與皮膚垂直連接的Cooper韌帶，由于乳腺腺體組織柔軟有彈性，含有較多脂肪組織，失去韌帶和皮膚束縛的病損兩側乳腺組織會自行對合在一起，然后分層縫合腺體，盡可能不留死腔，術后均未出現局部乳腺皮膚凹陷。但在此操作過程中，要注意分清層次，避免灼傷乳腺皮膚。對于直徑大于5 cm的乳腺病損，由于病變范圍較大，行乳腺病損切除或腺體區段切除后，要充分游離腺體，充當自體填充物。另外，我們發現分層縫合腺體，術后可能會出現輕微乳腺變形，這可能是游離腺體活動度受到限制后不能自行調節所致。對于這種情況，我們不縫合殘腔，僅縫合腺體底部，殘腔內放置負壓引流，然后放置假體，調整乳腺外形后給予加壓包扎。通過以上處理，術后均未出現乳腺變形等并發癥。我們認為，充分游離的乳腺腺體有一定的形變能力，可以自行調節對合創面。同時較強的負壓吸引有利于維持對合創面的穩定性，有利于創面愈合。本組患者隨訪中發現2例出現輕微乳腺皮膚局部凹陷，6個月后行自體脂肪填充后，凹陷消失，效果滿意。

綜上所述，對于合并乳腺良性病變的隆乳患者，經腋窩入路在內鏡輔助下建立乳腺后間隙，切除乳腺病損后再行隆乳術，其優點是手術切口隱蔽，手術操作微創直觀，在切除乳腺病損的同時可使乳腺獲得良好而豐滿的形態，該方法是安全可行的。