CEUS定性分析診斷不同大小甲狀腺良惡性結節

李 鑫，杜聯芳，李 凡，邢晉放，史秋生，高 峰

(上海交通大學附屬第一人民醫院超聲科，上海 200080)

常規超聲是甲狀腺結節的首選檢查方法。隨著高分辨力超聲的應用，甲狀腺結節的檢出率達68%[1]，其中約5%～15%為惡性結節，與良性結節的常規超聲表現存在交叉，常需細針穿刺細胞學(fine needle aspiration biopsy， FNAB)進一步明確，但仍有約10%～20%甲狀腺結節不能確診[2]。CEUS可作為FNAB鑒別甲狀腺結節良、惡性的重要補充[3]。CEUS定性分析鑒別甲狀腺結節良惡性具有更高的敏感度及特異度[3]，且甲狀腺結節CEUS特征與結節大小密切相關[4]。本研究探討CEUS定性分析鑒別診斷不同大小甲狀腺良惡性結節的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年12月—2017年6月于我院接受甲狀腺CEUS檢查的255例甲狀腺結節患者(共329個結節)，男44例，女211例，年齡20～80歲，平均(48.0±12.6)歲；納入結節均為實性，最長徑0.5～4.7 cm，平均(1.29±0.82)cm，經FNAB或手術切除后獲得病理結果；根據結節大小，將其分為小結節組(最長徑≤1 cm，n=166)和大結節組(最長徑>1 cm，n=163)。排除標準：①常規超聲探查結節為囊性或囊實性；②對造影劑過敏或嚴重心肺功能障礙等CEUS禁忌證；③妊娠或哺乳期婦女；④年齡≤18歲。本研究經本院倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Philips iU Elite超聲診斷儀，常規超聲探頭為L12-5，頻率5～12 MHz；CEUS探頭為L9-3，頻率3～9 MHz，機械指數(mechanical index, MI)0.08。囑患者仰臥，頭部后仰，充分暴露檢查區域，檢查過程中囑患者平靜呼吸，并盡量避免吞咽動作。首先對結節進行常規超聲檢查，記錄結節最大徑、部位、回聲、血流等特征；隨后啟動造影模式，選擇結節血流最豐富切面，同時顯示結節周圍正常甲狀腺組織。經肘靜脈團注2.0 ml造影劑(聲諾維)，同時觀察并記錄2 min造影圖像。造影過程中探頭位置保持固定，不對結節施壓。所有操作均由同1名具有3年以上甲狀腺CEUS工作經驗的醫師完成。

1.3圖像分析 由2名具有5年以上甲狀腺CEUS診斷經驗的醫師在不知曉病理結果及臨床資料的前提下獨立分析圖像，結論不一致時與另1名具有10年以上甲狀腺CEUS診斷經驗的醫師商議后得出最終結論。首先觀察結節增強程度(無增強、低增強、等增強、高增強)，排除無增強結節。評價指標包括增強方式(向心性、離心性、彌漫性、偏心性、環狀)、增強達峰時結節邊界(清晰、不清晰)、增強達峰時結節形態(規則、不規則)、增強達峰時是否充填完全(完全、不完全)、增強均勻性(均勻、不均勻)以及增強后結節大小(減小、不變、增大)。根據文獻[5]方法對甲狀腺結節的CEUS特征進行賦值評分(表1)，將各項評分相加，得到甲狀腺結節的總評分。

表1 甲狀腺結節CEUS特征評分標準

1.4統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件。以χ2檢驗分別比較大結節組和小結節組甲狀腺良惡性結節CEUS特征差異。對2組甲狀腺結節CEUS評分分別繪制ROC曲線，評價其鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

小結節組166個結節中，良性結節71個，其中病理證實結節性甲狀腺腫34個、橋本甲狀腺炎伴結節性增生8個、亞急性甲狀腺炎1個，FNAB診斷考慮良性結節19個、橋本甲狀腺炎伴結節性增生7個、良性結節伴陳舊性出血2個；惡性結節95個，全部為乳頭狀癌，其中手術病理證實79個，FNAB診斷16個。大結節組163個結節中，良性結節111個，手術病理證實結節性甲狀腺腫56個、橋本甲狀腺炎伴結節性增生19個、濾泡狀腺瘤5個，FNAB診斷良性結節24個、橋本甲狀腺炎伴結節性增生7個；惡性結節52個，均為乳頭狀癌，手術病理證實42個、FNAB診斷10個。

2.1甲狀腺良惡性結節CEUS特征分析

2.1.1小結節組 2個良性結節因CEUS表現為無強化而排除。甲狀腺良惡性結節的增強程度、增強方式、增強達峰時結節邊界、增強達峰時結節形態及增強均勻性差異均有統計學意義(P均<0.001)，增強達峰時是否充填完全及增強后結節大小差異無統計學意義(P均>0.05)，見表2。惡性甲狀腺結節主要表現為低增強(74/105，70.48%)、向心性增強(69/85，81.18%)、增強達峰時結節邊界不清(90/113，79.65%)、增強達峰時結節形態不規則(90/121，74.38%)和不均勻增強(79/110，71.82%)，見圖1。

2.1.2大結節組 4個良性結節因CEUS表現為無強化而排除。甲狀腺良惡性結節7項造影特征評價指標差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表3。惡性甲狀腺結節主要表現為低增強(33/51，64.71%)、向心性增強(30/33，90.91%)、增強達峰時結節邊界不清(44/59，74.58%)、增強達峰時結節形態不規則(51/66，77.27%)、不均勻增強(45/59，76.27%)、增強達峰時結節不完全充填(31/42，73.81%)及增強后結節增大(37/43，86.05%)，見圖2、3。

2.2CEUS評分鑒別診斷甲狀腺良惡性結節的效能 小結節組中，以CEUS評分>3.5分診斷甲狀腺惡性結節的敏感度、特異度、準確率分別為77.90%、84.06%、78.66%，AUC為0.889(P<0.001)，95%CI為(0.840，0.937)，見圖4。大結節組中，以CEUS評分>2.5分診斷甲狀腺惡性結節的敏感度、特異度、準確率分別為90.40%、76.60%、81.13%，AUC為0.910(P<0.001)，95%CI為(0.856，0.964)，見圖5。

3 討論

CEUS在肝臟等實質器官中的應用已得到廣泛認可[6]，但用于甲狀腺疾病尚處于起步階段，尤其對鑒別診斷良惡性甲狀腺結節，目前尚無統一標準[3,7-8]。甲狀腺結節的CEUS特征與其大小密切相關[9]。本研究以最長徑1 cm為界，將甲狀腺結節分為小結節組和大結節組，分別討論其CEUS特征及其診斷良惡性結節的價值。

本研究結果表明，不同大小甲狀腺惡性結節的共同CEUS特征表現為低增強、向心性增強、增強達峰時結節邊界不清、增強達峰時結節形態不規則和不均勻增強。低增強可能與甲狀腺乳頭狀癌內部形成動靜脈瘺、微血管狹窄或閉塞以及微血管處于不完全開放狀態有關[10-11]。惡性結節邊緣區通常新生血管密度較高，而中心的新生血管相對稀疏，可能導致惡性結節的向心性增強及灌注不均勻[10]。造影能夠清晰顯示惡性結節內部及周邊血流灌注，易于觀察伸入惡性結節內部或向周邊浸潤的滋養血管，以及由此導致的增強后結節邊界不清、形態不規則[12]。

表2 小結節組甲狀腺良惡性結節CEUS特征比較(個)

表3 大結節組甲狀腺良惡性結節CEUS特征比較(個)

圖1 患者女，25歲，甲狀腺結節最長徑0.78 cm，甲狀腺乳頭狀癌 A.CEUS圖像，增強達峰時結節表現為低增強、邊界不清，形態不規則，增強不均勻(箭)； B.灰階圖像(箭示甲狀腺結節) 圖2 患者女，54歲，甲狀腺結節最長徑2.14 cm，甲狀腺乳頭狀癌 A.CEUS圖像，增強達峰時結節表現為低增強、邊界不清，形態不規則，增強不均勻，充填不完全，較增強前增大(箭)； B.灰階圖像(箭示甲狀腺結節) 圖3 患者男，54歲，甲狀腺結節最長徑2.60 cm，濾泡狀腺瘤 A.CEUS圖像，表現為環狀增強(箭)； B.灰階圖像(箭示甲狀腺結節)

圖4 小結節組CEUS評分診斷甲狀腺良惡性結節的ROC曲線 圖5 大結節組CEUS評分診斷甲狀腺良惡性結節的ROC曲線

本研究大結節組甲狀腺惡性結節CEUS特征還表現為增強達峰時不完全充填及增強后結節增大，原因可能是隨著腫瘤增大，易受周圍結締組織擠壓，使血管扭曲、變形，血流不暢[13]。最長徑>1 cm甲狀腺乳頭狀癌易發生壞死、纖維化及鈣化[13-14]，表現為造影劑充填不完全，出現灌注缺損區。此外，腫瘤生長是腫瘤細胞不斷增殖、浸潤的過程，隨腫瘤增大，向周圍組織浸潤的范圍增大，更易突破甲狀腺包膜侵犯甲狀腺周圍組織，使得大結節組惡性結節增強后表現為結節增大。

Wu等[15]認為無強化多見于囊變或出血吸收導致皺縮的甲狀腺結節及少部分甲狀腺癌。本研究小結節組中2個無強化結節，FNAB結果為甲狀腺良性結節伴陳舊性出血；大結節組4個無強化結節，術后證實為結節性甲狀腺腫伴纖維化鈣化及骨化，其聲像圖表現為結節內鈣化長徑較長并位于結節表面，后方伴聲影，由于聲影影響，導致增強后結節表現為無強化。

本研究對CEUS特征進行賦值評分，小結節組診斷良惡性的AUC為0.889(P<0.001)，大結節組AUC為0.910(P<0.001)，提示其診斷價值較高。CEUS評分診斷大結節組中惡性甲狀腺結節的敏感度(90.40%)和準確率(81.13%)較高，特異度(76.60%)較低，對小結節組則特異度較高，提示CEUS診斷不同大小甲狀腺結節的能力有所側重，臨床應用時需全面考慮。

本研究的不足在于惡性結節中僅有甲狀腺乳頭狀癌，缺少其他病理類型甲狀腺癌，可能對統計學結果有所影響，今后可納入不同類型甲狀腺癌進一步研究。