C臂CT結合X線透視引導下經皮椎體成形術治療疼痛性上胸椎轉移癌

施 斐，倪才方，陳 瓏*，劉夢瑤,2，李青松

(1.蘇州大學附屬第一醫院介入科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學醫學部，江蘇 蘇州 215006)

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty， PVP)主要用于治療骨質疏松性椎體壓縮骨折及疼痛性椎體轉移癌，創傷小，并發癥少，能快速加固病變椎體并緩解患者疼痛，多用于治療腰椎及中、下胸椎病變[1-3]。PVP術中最常用的影像學定位及監控方法為X線透視。上胸椎(T1～T4)受胸骨、肱骨頭及肩胛骨等結構的遮擋，且周圍解剖結構復雜，PVP手術風險相對較大，臨床應用受到一定限制[4-6]。C臂CT是基于旋轉平板DSA的新型三維重建技術，可提高受檢組織的密度分辨率，彌補常規X線透視密度分辨率差的缺點[7-8]；將C臂CT與X線透視相結合，可彌補傳統CT時間分辨率低、無法動態監控手術過程的不足，近年來逐漸應用于骨關節疾病的介入治療中[9-11]。本研究分析18例接受C臂CT結合常規X線透視引導下PVP治療的疼痛性上胸椎轉移癌患者的資料，探討此法治療疼痛性上胸椎轉移癌的安全性、可行性及療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年11月—2017年10月于我院接受C臂CT結合常規X線透視引導下PVP治療的18例(19個椎體)疼痛性上胸椎轉移癌患者，男8例，女10例，年齡32～84歲，平均(58.6±13.2)歲；原發病變為肺癌8例，肝癌3例，食管癌、胰腺癌各2例，胃癌、乳腺癌及宮頸癌各1例。所有患者病變椎體處疼痛持續時間均超過1個月，且經包括雙磷酸鹽骨保護劑、靜脈注射阿片類止痛藥物在內的保守治療無效。患者PVP治療前均經骨外科、腫瘤科及放療科在內的相關科室多學科會診，術前均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Toshiba INFX-8000V DSA機。囑患者俯臥于診療床上，胸前墊小棉枕，使雙上肢盡量緊貼診斷床，以外展雙側肩胛骨。先行病變椎體的C臂CT旋轉掃描，管電壓100 kV，管電流 300 mA，FOV 30 cm×30 cm，旋轉速度15度/秒，幀頻 30幅/秒。掃描結束后以Vitrea后處理工作站對病變椎體行MPR、MIP及三維重建。采用經胸肋關節途徑穿刺病變椎體，根據C臂CT掃描獲得的三維圖像，確定皮膚穿刺點、進針角度及深度。常規消毒、鋪巾，以1%利多卡因5 ml局部麻醉穿刺部位，按擬定穿刺路徑，于透視監控下將穿刺針穿刺至椎體后緣，然后重復C臂CT掃描，根據重建圖像調整穿刺針位置。確認穿刺針位置及方向正確后，繼續在透視監控下穿刺進針，直至穿刺針位于靶椎體前部的1/3處。穿刺針到位后，先行椎體內靜脈造影，觀察靜脈引流情況；然后在透視監控下注入黏稠狀態的骨水泥(Corinplast3)，當骨水泥接近椎體后緣或術中發現骨水泥滲漏即停止注射(圖1)。注射結束后拔出穿刺針，壓迫止血。術后再次行C臂CT掃描了解骨水泥于椎體內沉積情況，記錄每個病變椎體的透視時間，接受C臂CT掃描次數，骨水泥用量及有無滲漏，記錄并發癥發生情況。

1.3術后隨訪 囑患者于PVP術前、術后1天、1周、1個月及3個月進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)，0分為無痛，10分為最痛。PVP術后3個月的VAS得分較術前降低≥3分為止痛有效。

1.4統計學分析 采用SPSS 17.0統計分析軟件。計量資料以±s表示。以可重復檢驗的方差分析評價患者PVP術前與術后各時間點間VAS評分的差異，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

18例患者共19個病變椎體接受PVP治療，2個T1，5個T2，3個T3，9個T4，其中1例肺癌患者的2個病變椎體分別為T2和T4。所有患者均完成術后隨訪，無失訪者。

19個病變椎體PVP術中透視時間為10.7～20.1 min，平均(14.76±3.14)min；C臂CT掃描次數為 3～5次，平均(3.32±0.13)次；骨水泥用量為 1.5～4.0 ml，平均(2.66±0.70)ml。共有6個椎體發生無癥狀的骨水泥滲漏，滲漏率為31.58%(6/19)。無PVP相關并發癥發生。

圖1 患者男，42歲，肺癌T2椎體轉移，接受C臂CT引導下T2椎體成形術 A、B.CT矢狀位及軸位圖像示T2椎體骨質破壞，椎體壓縮變扁(箭)； C、D.C臂CT引導下行PVP，于術中C臂CT掃描矢狀位及軸位重建圖像上定位T2椎體(箭)； E、F.穿刺針(箭)達椎體邊緣及進入靶椎體后，再次行C臂CT掃描，以確認穿刺針位置； G、H.PVP術后再次復查C臂CT，見骨水泥(箭)沉積良好

術后3個月患者止痛有效率為88.89%(16/18)。接受PVP治療前及治療后1天、1周、1個月和3個月，VAS分別為(8.11±0.75)、(2.83±1.25)、(2.55±1.65)、(2.77±1.69)和(3.11±1.81)分，差異有統計學意義(F=45.99，P<0.01)；兩兩比較，PVP術后不同時間點的VAS評分與術前比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，而術后各時間點間差異均無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

PVP多用于治療腰椎及中、下段胸椎骨質疏松性椎體壓縮骨折或溶骨性椎體惡性腫瘤[1-3]。上胸椎周圍解剖結構復雜，正位X線透視時易受胸骨遮擋，而側位又受到肩胛骨及肱骨頭投影的干擾，難以清晰顯示其解剖結構；同時，上胸椎周圍毗鄰心臟、大血管、食管、氣管、肺及胸髓等重要器官，一旦出現穿刺損傷或骨水泥滲漏至椎管壓迫胸髓，往往會引起災難性后果，使PVP治療上胸椎病變受到一定程度的限制。

目前臨床常用的PVP術中影像學引導方法包括常規X線透視和CT引導。X線透視引導的時間分辨率高，可全程實時監控穿刺過程及骨水泥注射，但其密度分辨率低，對周圍解剖結構復雜的頸椎、上胸椎等椎體顯影不良。CT的密度分辨率高，可清晰顯示病變椎體周圍解剖結構，但其時間分辨率較低，難以實時監控手術過程，可能增大PVP術中骨水泥滲漏的風險。平板DSA的C臂CT圖像后處理功能具有類似CT的密度分辨率，可引導穿刺；當穿刺針順利穿刺進入靶椎體后，又可利用常規DSA的X線透視功能，實時監控骨水泥在椎體內的彌散及滲漏情況，可較好地彌補常規X線透視及常規CT掃描各自的不足[9-11]。本研究將其用于上胸椎病變介入治療的定位及監控，本組19個病變椎體全部在C臂CT結合X線透視的引導、監控下完成PVP治療，無穿刺或有臨床癥狀的骨水泥滲漏相關并發癥發生，且術中透視時間為(14.76±3.14)min，與既往研究[1-2]報道相似未明顯延長，提示該方法引導下的上胸椎椎體成形術安全、可行。

C臂CT引導上胸椎穿刺一般需行3～5次掃描，本組19個病變椎體平均掃描次數為(3.32±0.13)次。穿刺前先對穿刺靶椎體行C臂CT掃描，根據CT重建圖像確認穿刺點、穿刺深度及角度(圖1C、1D)；按設定穿刺路徑穿刺靶椎體，穿刺針抵達椎體后緣骨質后，可再次行C臂CT掃描以判定穿刺針穿刺方向是否正確(圖1E)，若穿刺針方向正確，可繼續根據預定穿刺深度及角度將穿刺針穿刺入椎體內，若穿刺針方向出現偏差，可調整穿刺針方向，再次穿刺；穿刺針進入椎體預定位置后，需再次行C臂CT掃描確認穿刺針位置是否正確(圖1F)。在穿刺全程中還可結合常規X線透視，監控穿刺針穿刺方向，盡量降低PVP術中風險。既往研究[12]表明，與傳統多排螺旋CT掃描相比，針對顱腦病變行C臂CT掃描并不增加患者的輻射劑量；單個上胸椎的掃描范圍小，遠小于顱腦掃描范圍，因此分析PVP治療過程中對上胸椎靶椎體行C臂CT掃描并不會大于傳統CT掃描的輻射劑量。

行上胸椎PVP時，患者體位也是影響PVP成功與否的因素之一[5]。合適的體位不僅可使患者術中感覺更加舒適，易于配合手術治療，同時也能更好地顯示靶椎體的解剖結構，從而降低手術風險。本研究中，于患者胸部下方加墊小枕，并囑患者雙上肢內旋、緊貼于DSA診斷床，可最大限度將其肩胛骨向兩側展開，從而降低側位透視時肩胛骨的投影對上胸椎的影響。關于PVP穿刺途徑，常規有經椎弓根途徑和經肋椎關節途徑。上胸椎椎弓根相對細小，經椎弓根途徑穿刺易出現穿刺針穿破椎弓根內側緣，從而引起椎弓根甚至椎管內結構損傷；同時，一旦椎弓根內側緣骨皮質受到損傷，骨水泥可經破損的椎弓根內側骨皮質滲漏入椎管內，引起災難性后果[12-13]。本研究采用經肋椎關節途徑穿刺，未出現穿刺相關損傷，亦無骨水泥椎管內滲漏發生。隨訪結果顯示，本組術后3個月的止痛有效率為88.89%(16/18)，PVP術后患者VAS評分較術前明顯下降，且術后各時間點間的VAS評分無統計學差異，表明PVP在治療疼痛性上胸椎轉移癌時療效顯著且穩定，與PVP在中、下胸椎及腰椎惡性病變治療中的療效一致[13-15]。

綜上所述，本研究在C臂CT結合X線透視的引導下共對19個疼痛性上胸椎轉移癌行PVP治療，術中未發生手術相關并發癥，術后患者疼痛明顯緩解，提示C臂CT結合X線透視引導下PVP治療疼痛性上胸椎轉移癌操作安全、方法可行，止痛效果好。