血液腫瘤合并膿毒血癥危險(xiǎn)因素分析及HLA-DR和S100A12聯(lián)合檢測(cè)對(duì)其預(yù)后的價(jià)值

解友邦 方來(lái)福 石雪峰 蔣白麗 韓國(guó)雄 沈括 李文倩 陳紹斌

1青海省人民醫(yī)院（西寧 810007）；2寧波市鄞州人民醫(yī)院（浙江寧波 315040）

膿毒血癥也稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），伴有可能或明確感染存在，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥，膿毒性休克，和多器官功能障礙綜合征［1］。而AML患者膿毒血癥發(fā)生率和病死率均較高［2］。治療上在經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素的同時(shí)應(yīng)兼顧藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，要考慮包括患者疾病因素，感染性微生物因子和藥物相關(guān)因素［3］。膿毒癥的評(píng)估有超過(guò)150種生物標(biāo)志物，但是不是很理想［4］。各種生物標(biāo)志物包括細(xì)胞因子、受體、凝血系統(tǒng)標(biāo)志物、急性期蛋白、細(xì)胞表面標(biāo)記物、凋亡標(biāo)記物和內(nèi)皮功能的標(biāo)記物［5］。近期發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞人白細(xì)胞抗原-DR（human leukocyte antigen DR，HLA-DR）表達(dá)聯(lián)合TNF-α對(duì)嚴(yán)重膿毒癥有很好的預(yù)價(jià)值［6］，S100家族中S100A8、S100A9和S100A12在大鼠敗血癥模型中顯著上調(diào)，誘導(dǎo)的人巨噬細(xì)胞沉默S100A12后，促炎因子IL-1、IL-6和TNF-α的表達(dá)下調(diào)［7］。故本文通過(guò)分析血液腫瘤合并膿毒血癥患者一般臨床資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，探討血液腫瘤合并膿毒血癥的預(yù)警因素，以及HLA-DR和S100A12聯(lián)合檢測(cè)對(duì)血液腫瘤合并膿毒血癥預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取青海省人民醫(yī)院ICU 2010年1月至2017年12月住院的血液腫瘤合并膿毒血癥123例，其中，死亡35例，作為膿毒血癥組，男72例，女 51例，年齡 27～75歲，平均（57.80±20.15）歲；合并感染住院107例，其中，死亡10例，作為非膿毒血癥組，男63例，女44例，年齡21～69歲，平均（55.26±18.89）歲。膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年國(guó)際膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)［8］，排除免疫系統(tǒng)疾病，近期使用激素和免疫抑制劑及其他不適宜本觀察的患者。根據(jù)膿毒血癥的結(jié)局分為死亡和生存組，分析HLA-DR和S100A12水平和膿毒血癥預(yù)后的相關(guān)性。

1.2 主要試劑和儀器酶標(biāo)儀為美國(guó)BioTek有限公司（型號(hào)ELx800），流式細(xì)胞儀為美國(guó)Beckman公司（型號(hào)：FC500）。HLA-DR和S100A12 ELISA試劑盒購(gòu)自北京索萊寶有限公司。PE CD14/FITC HLADR，PE CD14/FITC Ig G2a購(gòu)自abcam中國(guó)公司。

1.3 方法分析患者入院年齡、性別、WBC、CRP、S100A12、PCT、APACHEⅡ和HLA-DR。流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)率，取全血1 mL加入PE CD14/FITC HLA-DR，PE CD14/FITC IgG2a抗體，孵育30 min后加入紅細(xì)胞裂解液1 mL溶血15 min，1 500 r/min離心7 min棄上清，PBS清洗后上機(jī)。入院采集患者外周靜脈血4 mL，凝膠促凝管管內(nèi)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心7 min后分離血清-80℃保存，按照ELISA試劑盒說(shuō)明書測(cè)定血清S100A12水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較膿毒血癥組APACHEⅡ和死亡率均高于非膿毒血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data in two groups

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的比較膿毒血癥組S100A12、PCT和CRP均高于高于非膿毒血癥組，而HLA-DR則相反，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of laboratory testing indicators in two groups ±s

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of laboratory testing indicators in two groups ±s

分組膿毒血癥組非膿毒血癥組t值P值CRP（mg/L）38.21±11.62 15.37±8.98 16.785 0.00 S100A12（pg/mL）764.33±312.04 416.17±242.83 9.502 0.00 PCT（ng/mL）18.41±4.75 4.46±1.67 30.467 0.00 HLA-DR（%）44.27±8.08 75.65±12.24-22.580 0.000

2.3 膿毒血癥患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析單因素分析Logistic顯示，死亡組與非死亡組比較APACHEⅡ、S100A12和HLA-DR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

將上述單因素全部納入經(jīng)多因素Logistic分析顯示，死亡組與非死亡組比較S100A12和HLA-DR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 HLA-DR和S100A12檢測(cè)對(duì)膿毒血癥預(yù)后比較HLA-DR、S100A12以及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒血癥生存預(yù)后比較提示，HLA-DR的敏感性高于S100A12，但特異性低于S100A12，顯示兩個(gè)指標(biāo)串聯(lián)比單獨(dú)采用具有更高的敏感度性和曲線下面積（表5、圖1）。

3 討論

膿毒血癥是一種致命性的全身炎癥反應(yīng)，是由于嚴(yán)重的感染引起機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)病原微生物的應(yīng)答，隨著疾病的進(jìn)展發(fā)展為多器官功能損害，故膿毒血癥是從感染到多臟器功能衰竭的過(guò)渡階段，診斷主要依靠發(fā)熱、心率、呼吸及精神狀態(tài)等基本體征外，炎癥標(biāo)記物主要有白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及血液動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)為主，但在兒童或老年人等免疫力低下的患者中可能癥狀不典型或找不到明確的感染［9-10］。在其發(fā)病機(jī)制中中性粒細(xì)胞抗細(xì)菌反應(yīng)起到重要作用，但過(guò)度的促炎因子的釋放則是一種有害的過(guò)程，能夠引起急性肺損傷或者急性呼吸窘迫綜合征［11-13］。血液系統(tǒng)腫瘤患者由于白細(xì)胞減低或喪失功能而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型，有報(bào)道關(guān)于造血干細(xì)胞移植（HSCT）后的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥血液感染主要以革蘭陰性病原體為主，但PCT在靈敏度和特異性明顯減低，并且不再推薦CRP作為HSCT后可疑的血液感染的成人患者常規(guī)推薦生物標(biāo)志物［14］。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)二元Logistic回歸單因素分析Tab.3 Binary Logistic regression single factor analysis of indicators

表4 各項(xiàng)指標(biāo)二元Logistic回歸多因素分析Tab.4 Binary Logistic regression multivariate analysis of indicators

表5 HLA-DR和S100A12檢測(cè)對(duì)膿毒血癥生存預(yù)后的比較Tab.5 Comparison of HLA-DR and S100A12 for survival in sepsis

圖1 HLA-DR和S100A12檢測(cè)對(duì)膿毒血癥生存預(yù)后的比較Fig.1 Comparison of HLA-DR and S100A12 for survival in sepsis

在膿毒血癥的發(fā)病過(guò)程中，細(xì)胞因子之間相互作用導(dǎo)致炎癥“瀑布式”放大引發(fā)更多炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，促發(fā)一系列損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)。S100A12主要表達(dá)于中性粒細(xì)胞，在淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞中也有表達(dá)，在炎癥性疾病及膿毒血癥中高表達(dá)［15］。本研究提示膿毒血癥組APACHEⅡ、病死率、S100A12、PCT和CRP均高于非膿毒血癥組，也和既往的研究報(bào)道一致［16-17］。在膿毒癥患者參與骨髓衍生抑制細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSC）抑制功能的基因（包括S100A12、S100A8、S100A9）在膿毒癥患者的外周血中上調(diào)［18-19］。APACHEⅡ［20］評(píng)分系統(tǒng)是目前應(yīng)用最廣泛、較權(quán)威的危重病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)的評(píng)分系統(tǒng)，長(zhǎng)期ICU停留，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分和PCT水平可以有效預(yù)測(cè)醫(yī)院感染患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［21］。患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析有意義的7個(gè)，進(jìn)行單因素二分類Logistic分析提示APACHEⅡ、S100A12和HLADR與預(yù)后有關(guān)，APACHEⅡ評(píng)價(jià)膿毒血癥預(yù)后和上述報(bào)道一致，但多因素分析中PCT不能作為預(yù)后的判斷指標(biāo)。

本觀察提示S100A12和HLADR均可作為膿毒血癥預(yù)后的危險(xiǎn)因素，同時(shí)繪制ROC曲線提示二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)判斷膿毒血癥預(yù)后的敏感性均優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)。S100A12可能通過(guò)可溶性RAGE（soluble receptor for advanced glycation end products，sRAGE）發(fā)揮作用，阻止S100A12與其受體RAGE的結(jié)合可抑制小鼠體內(nèi)的炎癥反應(yīng)［22-23］。在嚴(yán)重膿毒癥中S100A12的釋放與感染部位無(wú)關(guān)，但S100A12高親和力sRAGE的濃度在感染或內(nèi)毒素血癥期間沒(méi)有變化［24］，S100A12是內(nèi)源性Toll樣受體4的配體，其誘導(dǎo)單核細(xì)胞活化，在早期炎癥和敗血癥發(fā)展期間充當(dāng)先天免疫的放大器［25］。上述結(jié)果提示S100A12是感染后炎癥的標(biāo)記物可作為判斷膿毒血癥預(yù)后的指標(biāo)之一，并且不受感染部位的限制。PAYEN等［26］通過(guò)對(duì)膿毒血癥患者全血行基因芯片發(fā)現(xiàn)十個(gè)差異基因，S100A12是其中之一，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)隨著膿毒血癥的恢復(fù)表達(dá)增高，CD71表達(dá)的高低可以評(píng)估HLA-DR的高低。本觀察提示膿毒血癥HLA-DR表達(dá)降低，并且在多因素二分類Logistic分析提示是膿毒血癥死亡的預(yù)后指標(biāo)之一。在臨床中S100A12和HLADR聯(lián)合檢測(cè)結(jié)合APACHEⅡ是很好的臨床預(yù)后參考指標(biāo)，同時(shí)也是膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，在臨床中應(yīng)加以重視。除細(xì)菌感染之外，真菌感染也不容忽視，真菌膿毒癥合并血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽(yáng)性的病例也有報(bào)道［27］，所以治療無(wú)效或臨床復(fù)雜時(shí)有必要采用微生物芯片或質(zhì)譜技術(shù)進(jìn)行感染微生物的鑒定以指導(dǎo)治療。

總之，S100A12聯(lián)合HLA-DR表達(dá)率串聯(lián)應(yīng)用，對(duì)膿毒血癥的診斷有參考價(jià)值，也可作為膿毒血癥預(yù)后的參考指標(biāo)，可能動(dòng)態(tài)檢測(cè)比單次檢測(cè)炎癥相關(guān)指標(biāo)更能預(yù)測(cè)膿毒血癥患者的轉(zhuǎn)歸。本實(shí)驗(yàn)的缺陷在于沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，局限于小樣本，單中心的回顧性研究，缺乏系統(tǒng)化的研究，尚有較多因素干擾，但簡(jiǎn)單易行，價(jià)格低，方便臨床使用。