斜口鞘在微通道經皮腎鏡術治療腎鑄型結石中的應用

謝禮波 蘭玉 李登雄 鄧青富 裴利軍 姜睿

1西南醫科大學附屬醫院泌尿外科（四川瀘州646000）；2西南醫科大學臨床醫學院（四川瀘州644600）

【關鍵字】 腎鑄型結石； 微通道經皮腎鏡碎石術； 斜口鞘； 碎石取石效率

腎鑄型結石是結石主體位于腎盂，其分支到達各腎盞的復雜性腎結石，也稱完全性鹿角形結石。因鑄型結石長期留存腎內可導致腎盂腎盞結構變化，同時容易導致炎癥感染。若未及時治療，患結石腎臟可能會因梗阻、反復感染、慢性炎癥和纖維化而受到損害，甚而導致腎功能完全喪失［1］。自2000年以來，經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）在大多數國家已經取代了開放手術成為復雜性腎結石的治療首選［2］，美國泌尿協會指南推薦PCNL作為治療鹿角形結石的一線治療方法［3］。然而，雖然在非復雜性腎結石的清石率上PCNL優于開放手術，但由于鑄型結石形態復雜且結石負荷量較大，PCNL術后仍存在較高殘石率，其技術和方法仍有待提高［4-5］。采用標準通道或大通道能縮短取石時間，提高取石效率，但因其擴張直徑大，出血風險較高；而微通道雖然碎石取石時間更長，但安全性較高［6］。為平衡兩方面因素，本研究采用斜口鞘代替平口鞘，對腎鑄型結石行微通道經皮腎鏡碎石術（mPCNL），明顯提高了碎石取石效率，同時也取得了滿意的手術效果。現將經驗匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究以2015年10月至2017年12月期間因腎鑄型結石在我院行mPCNL的患者為研究對象。入選標準：術前經腹部X線平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）和全腹平掃CT等檢查明確為單側腎臟陽性鑄型結石，而對側腎輸尿管無結石或解剖畸形者。排除標準：伴發結石側腎臟腎囊腫、孤立腎、馬蹄腎、重復腎或腎盂輸尿管連接處狹窄的患者；伴糖尿病腎病、腎小管性或腎小球性腎炎等慢性腎臟疾病的患者。將入組患者根據術中撕皮鞘的修剪方式分為平口鞘組和斜口鞘組。對于術前尿常規未提示感染的患者，術前使用抗生素預防感染一次；對于術前尿常規提示感染或尿培養陽性患者，提前1～2 d即開始靜脈使用抗生素抗感染治療。

1.2 手術方法患者腰麻后先取截石位，經尿道置入輸尿管硬鏡，直視下逆行插入F5輸尿管導管于患側輸尿管，經輸尿管導管持續滴注生理鹽水制造人工腎積水。然后改為俯臥位，腹部下方墊腰枕以抬高腰部。再次消毒鋪巾后，在B超定位下于患側背部腋后線與肩胛線之間選擇目標腎盞行穹隆部穿刺。穿刺到位拔除針芯，待尿液自穿刺針流出后，置入“J”型導絲并切開皮膚約1.5 cm。沿導絲用一次性筋膜擴張器從F8逐號擴張至F20后，留置F20撕皮鞘，建立經皮腎微通道。平口鞘組平行修剪適宜長度即可；斜口鞘組將撕皮鞘外端修剪成45°左右斜口，將斜口向下，便于術中結石隨沖洗液流出。修剪適宜長度一般以皮膚表面余留長度約3～4 cm為宜，既保證剩余鞘長度夠用，又可縮短結石流出所需時間，加快取石效率。修剪完畢后置入腎鏡，接氣壓彈道探針碎石，較大結石可用異物鉗取出。若單通道清石困難，可建立雙通道碎石。結石處理滿意后，仔細檢查各個腎盞有無結石殘留。對于角度較偏的腎小盞可采用20 mL注射器沖水檢查；對內鏡不能窺視的腎小盞可用B超檢查有無結石殘留。術畢常規順行放置4.7F雙“J”管，留置14F氣囊造瘺管，球囊注水約2～3 mL固定。術后4～6 d行KUB了解有無殘留結石。若未見明顯結石殘留，表示結石完全清除；若殘石直徑＜4 mm考慮為無臨床意義殘石；若KUB見殘留結石（直徑≥4 mm）且有造成梗阻風險者，可行體外沖擊波碎石（ESWL）或二期經皮腎鏡取石。確認結石完全清除或僅有無臨床意義的殘石者，可考慮拔除腎造瘺管出院。術后1月復查KUB，若無異常則予以拔除輸尿管支架管。

1.3 觀察指標記錄患者基本信息、術前結石腎GFR、結石平均CT值、手術時間、碎石取石時間、通道數量、術中并發癥發生情況，以及術后住院天數、術前術后血紅蛋白差值、術后血肌酐值、一期結石清除率、術后并發癥和術后住院天數等信息。其中碎石取石時間不包括術中建立經皮腎通道的時間，結石平均CT值為鑄型結石上、中、下三部分CT值得均值，用于衡量結石的硬度。

1.4 統計學方法統計學分析采用SPSS 24.0，服從正態分布的定量資料用均數±標準差表示集中趨勢和離散情況，統計分析采用t檢驗；不服從正態分布的定量資料則用M（P25～P75）表示集中趨勢和離散情況，統計分析采用秩和檢驗。定性資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究患者納入平口鞘組25例，斜口鞘組31例。兩組患者術前基本特征（如患腎積水深度、結石最大徑、結石平均CT值等）差異均無統計學意義（見表1）。斜口鞘組碎石取石時間103（74，118）min較平口鞘組85（62，95）min明顯較短，差異有統計學意義。平口鞘組采用單通道14例，雙通道11例，一期清石率76.0%。斜口鞘組采用單通道21例，雙通道10例，一期清石率80.1%。兩組患者一期清石率無明顯差異。在術中并發癥發生方面，平口鞘組發生沖洗液外滲1例、盞頸撕傷3例，斜口鞘組發生沖洗液外滲2例、盞頸撕傷1例，發生率低但差異無統計學意義。術前術后血紅蛋白差值平口鞘組為13（6，18）g/L，斜口鞘組為18（6，31）g/L，差異無統計學意義，表明兩組患者術中出血量相近。平口鞘組發生術后出血4例、發熱2例、腎功能不全4例，斜口鞘組發生術后出血5例、發熱1例、腎功能不全1例，各項并發癥及總并發癥發生率差異均無統計學意義。術后住院時間平口鞘組為7（6.0，8.5）天，斜口鞘組為7（6.0，9.0）天，未見明顯差異。所有病例均未出現胸膜、肝脾或腸管損傷等嚴重并發癥。

3 討論

隨著PCNL技術的普及推廣，因其具有創傷小、并發癥少、術后恢復快和住院時間短等優勢，逐漸成為腎鑄型結石的最佳手術方案［7-9］。相對于腎盂腎實質聯合切開取石術，采用PCNL治療的腎鑄型結石患者被發現平均手術時間、術中出血量、腎造瘺管留置時間及術后平均住院時間更短或更少。在PCNL技術開展早期，標準通道（F24）曾是經皮腎鏡取石術（PCNL）治療腎鑄型結石的首選。然而，因通道較大，術中和術后出血是最常見的并發癥，輸血率文獻報道從2%到23%不等［10］。鑄型結石腎臟通常積水不重且腎皮質較厚，越大的操作通道意味著越大的出血風險。此外，因鑄型結石手術過程中要求腎鏡的擺動幅度較大，易撕裂腎實質引起大出血、腎周血腫及腎周積液、尿瘺甚至腎周積膿感染等并發癥，故在治療腎鑄型結石中常需要多期、多通道治療。曾國華等［11］對10 452例行mPCNL術患者進行回顧性分析，發現行多期mPCNL的占14.4%，建立兩個通道以上的占8.79%。如何通過最小通道取到盡可能多的結石一直是泌尿外科醫生思考的技術問題。

表1 平口鞘組和斜口鞘組患者圍手術期資料Tab.1 Perioperative period data between the plain sheath group and the oblique sheath group

mPCNL最初是用于兒童大體積腎結石的治療，隨后逐漸在成人腎結石患者中的應用。目前對PCNL通道大小的命名還沒有統一，通常認為F24～30為標準通道，F14～22為微通道，F11-13為超微通道［12］。微通道直徑小，其優點在于：出血少、操作方便、術后疼痛輕，具有更高的安全性。張美華等［13］對比了標準通道和微通道兩類手術效果，發現微通道雖然碎石時間更長，但因鞘能夠更深入地進入腎小盞，其對結石的清除率反而更高。FERAKIS等［14］系統分析了用標準通道和微通道碎石的對比研究文獻，發現在處理大體積結石時，微通道也能取得標準通道相同的清石率，并且術中出血量更少，術后患者出院時間更早，尤其是對于兒童腎結石的處理更具有優勢［15］。BODAKCI等［16］發現通過使用20F鞘而不是傳統的30F鞘，被擴張的腎實質的體積降低了56%，可有利于減少圍手術期出血、疼痛和實質瘢痕形成。朱遵偉等［17］采用F20單通道對92例腎鑄型結石患者行了PCNL術，發現這種通道對復雜性結石清石效率高、手術時間短、創傷小，且并發癥低、術后恢復快。張偉等［18］發現微通道PCNL和標準通道PCNL具有相似的輸血率和結石清除率，但前者術后高熱發生率更低，且平均手術時間更短。顯然，微通道是腎結石微創治療的新趨勢。

在PCNL取石過程中灌流增加了腎盂內壓力，但鞘內為低壓通水，故存在一定類似負壓吸引效果。如果結石碎片足夠小到可以從鞘中出來，它們便可以通過負壓吸引予以清除。結石清除效率與鞘的橫截面積、鞘的長度以及碎片的重量有關。由于mPCNL需要將結石分解成更小的碎片，才能通過微通道鞘沖出或取出，故手術操作時間相對較長［19-20］。一項通過PCNL處理復雜性腎結石的研究［21］顯示，微通道組患者術后VAS疼痛評分、下床活動時間和高熱發生率明顯低于標準通道組患者，表明微通道可有效提高結石清除率同時更有利于患者的早期恢復。另有研究［22］顯示F20經皮腎通道能很好地平衡小通道與標準通道的優缺點，取石效率高，且并發癥相對較少。基于此理論，為了提高mPCNL碎石取石效率，本研究利用F20斜口鞘處理腎鑄型結石。在沒有增加通道直徑的情況下，將撕皮鞘外口修剪成斜口，既增加了出鞘的橫截面積，又利于腎鏡的反復放入。術中將斜口向下，使得結石碎片更容易流出。通過對比觀察發現，斜口鞘有助于減少mPCNL過程中碎石取石時間，提高手術效率。并且通過圍手術期數據分析發現，斜口鞘組和平口鞘組的清石率、并發癥發生率、術后住院時間并無統計學差異，表明兩組治療效果相似。

可見，經斜口鞘行mPCNL能提高腎鑄型結石處理效率，同時在結石清除率方面與平口鞘組相近，具有一定優勢。本研究的新穎之處在于：（1）微通道在中小體積腎結石處理中報道較多，而在腎鑄型結石這類大體積腎結石術中應用較少；（2）在鏡鞘外形選擇方面，國內有些單位使用平口金屬鞘，其長度固定而不能根據患者穿刺深度調整，導致過度肥胖患者鞘長度不夠，或消瘦患者鞘過長而增加結石沖出時間。撕皮鞘在經皮腎鏡中的使用較普遍，尤其是對于彩超引導下穿刺的醫療單位。有些單位盡管使用了撕皮鞘，但少有修剪外端呈斜口的。本研究的這一技術改進可將有助于基層泌尿外科醫師提高對腎鑄型結石的清石效率。

總之，斜口鞘微通道經皮腎鏡術治療腎鑄型結石能縮短碎石取石時間，可提高手術效率，是治療復雜性腎結石的一種安全、有效的手術技巧改進。