肝和脾異位妊娠臨床病理觀察

李寶華

（廈門大學附屬第一醫院杏林分院病理科 福建 廈門 361000）

異位妊娠（EP）指受精卵著床于子宮體腔以外的任何部位，最常見類型是輸卵管妊娠，占異位妊娠的95%左右[1]。當血HCG值超過閾值而超聲檢查未發現宮內孕囊時強烈提示為無活力妊娠，其中50%～70%為異位妊娠[2]。腹腔妊娠極為少見，發生率約為1∶15000次宮內妊娠[3]。因其癥狀和體征不典型，早期診斷困難，極易在妊娠早期破裂，引起大量出血，甚至危及患者生命，應引起臨床重視。本文收集肝及脾異位妊娠各一例臨床資料，探討其臨床及病理特點，并進行文獻復習。

1.研究對象與方法

1.1 研究對象

患者1，女性，年齡28歲已婚，已育，腹痛10余天，伴惡心。右上腹痛原因待查：①急性膽囊炎？消化道穿孔？消化道出血？其他疾病待排；②月經不調？婦科會診建議查HCG，排除妊娠，隨診。胸部+上腹部CT：①肝右后葉斑片狀低密度影，建議CT增強掃描；②肝周弧形高密度影，出血？積液？請結合臨床及超聲檢查。普外科會診示患者尿妊陽性，需注意排除宮外孕破裂出血可能，因血常規血色素明顯下降，CT平掃增強見腹腔內積血增多，有急診手術探查指征，剖腹探查見：腹腔內暗紅色血凝塊及不凝血，總量約1000ml，肝右后葉表面贅生物，贅生物與肝臟及膈頂緊密粘連，將贅生物剝除見膈頂活動性出血，表面附有血凝塊。術中請婦科會診，將贅生物放于清水中，見絮狀物飄動，術中診斷“肝表面贅生物，腹腔內異位妊娠”。肝表面贅生物剝除+膈肌創面止血+粘連松解，術后予抗炎、補液對癥處理。患者一般情況良好。

患者2，女性，32歲。左季肋區外傷疼痛10余天，加重伴腹脹痛1天。彩超示“脾實質內高回聲團，脾周混合性回聲區，腹腔積液”，故擬“外傷性脾破裂并休克”收住。因具有急診手術探查指征，術前檢查未見明顯手術禁忌。擬施手術名稱和方式：剖腹探查術+脾切除術，術中見：腹腔內大量暗紅色血液及血凝塊，吸出腹腔積血，探查見脾臟明顯腫脹，中上極包膜及實質內裂傷，長度約3cm，深約2cm，活動性出血，脾周血凝塊形成，手術切除脾臟。

1.2 方法

病理檢查及組織學診斷標準 術后標本及時行4%中性甲醛固定，仔細觀察和記錄后取材，按常規步驟進行脫水、透明、浸蠟、包埋、切片及HE染色等制作組織切片，常規光鏡下觀察。并選取典型部位，做P57，Ki67免疫組化檢查。組織學診斷標準，鏡下見絨毛，部分絨毛水腫，表面覆以細胞滋養細胞和合體滋養細胞。P57陽性，Ki67表達指數低。

2.結果

患者1術后送檢（右肝臟贅生物）凝血塊樣物一堆，大小4*2.5*1.8cm，質中。鏡下凝血塊中見絨毛及滋養葉細胞，符合妊娠（見圖1）。患者2術后送檢（脾臟）脾表面破裂緣凝血塊內見絨毛及滋養葉細胞，符合脾臟異位妊娠（見圖2）。該患者術后查絨毛膜促性腺激素：βHCG 1150.67mIU/mL，符合異位妊娠血HCG改變。免疫組化表達：P57（+），Ki67（10～30%+）。

圖1 肝異位妊娠病灶：凝血塊中見絨毛及滋養葉細胞。

圖2 脾異位妊娠病灶：脾表面破裂緣凝血塊內見絨毛及滋養葉細胞。

3.討論

3.1 肝，脾異位妊娠發病機制

許多研究認為是由于輸卵管的異常蠕動，將受精卵排到腹腔，未被腹膜吸收前，由于腸管蠕動效應導致胚胎推移到肝臟，脾臟等臟器，肝臟及脾臟血液循環豐富，表面張力不大，來自胃腸道門脈循環血液豐富，有利于胚胎生長[3]。也有研究認為脾臟與性腺在胚胎期關系密切，脾臟有適合胚泡植入的局部環境[4]。但肝臟及脾臟均非肌性器官，隨著胚胎發育生長，可能會發生臟器破裂形成快速大量出血，若搶救不及時，容易出現出血性休克甚至死亡。死亡風險比普通的宮外孕要大得多。

3.2 肝，脾異位妊娠的診斷

該病由于發病罕見而診斷困難，容易發生漏診或誤診，臨床表現多數有停經史，血HCG高于正常水平，但與一般異位妊娠無差異，常有突發性腹部疼痛，并向下腹擴散，繼而全腹疼痛[5]。故對生育期的急腹癥女性患者都應詳細詢問病史及疼痛點定位檢查，特別應注意疼痛的起始部位[6]。Harris等[7]評估B超，CT以及MR檢查在肝臟異位妊娠中的診斷價值后，提出B超檢查較CT，MR檢查更有意義。有病例報告則認為超聲，CT及MRI的影像檢查能同時清晰顯示異位妊娠的部位及出血等并發癥，對于術前診斷和選擇手術路徑均有重要的指導意義[8]。Hietala等[9]對1例肝臟異位妊娠患者術后10天行血管造影術，發現其肝臟表面存在與輸卵管妊娠相似的血管增生的損傷。手術探查及術后病理檢查見絨毛及滋養葉細胞，部分絨毛水腫，表面覆以細胞滋養細胞和合體滋養細胞。P57陽性，Ki67表達指數低。可明確診斷。

3.3 注意與絨癌轉移鑒別

絨癌是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤，因分泌大量人絨毛膜促性腺激素，臨床主要表現亦為停經和不規則陰道出血，易與異位妊娠混淆。當血HCG水平異常增高，同時病灶中未見絨毛，應高度懷疑絨癌，術后需嚴密隨血HCG的變化。

3.4 肝，脾異位妊娠的治療及預后

剖腹探查及手術清除妊娠囊治療是最有效方法，預后較好。