俯臥位機械通氣對老年性醫院獲得性肺炎MCP-1、PTX3水平變化的影響

陳成 鄭國營 (通訊作者） 姚淑雯 許卓謙 李東華

（廣州市花都區人民醫院重癥醫學科 廣東 廣州 510800）

醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是目前醫院內感染中最常見的種類之一。老年性醫院獲得性肺炎（senile hospital acquired pneumonia，SHAP）因患者高齡、基礎疾病多、長期住院、侵襲操作多、長期反復使用抗生素等因素，使SHAP成為重癥監護室患者死亡的重要原因[1]。俯臥位通氣法（prone position ventilation，PPV）近年來得到國內外ICU醫護人員的關注。有研究表明俯臥位通氣能夠通過改善患者背部肺組織復張，改善低氧血癥。但研究多為個例報道，系統性研究少。本研究對60例在院SHAP患者隨機分組，分別采用俯臥位通氣聯合常規療法與常規療法進行治療，對比觀察臨床療效。結果表明俯臥位通氣聯合常規治療能有效改善SHAP患者肺部通氣換氣功能，降低患者PTX3、MCP-1水平，有效控制炎癥反應。現將結果報道如下。

1.資料及方法

1.1 病例資料

選取2015年7月至2018年3月我院收治的SHAP患者60例，抽取隨機數字表，以入院時間入組，隨機分為對照組和治療組各30例。對照組30例，男性16例，女性14例，平均年齡（77.40±12.09）歲；合并病種：慢性阻塞性肺疾病（COPD）15例，支氣管哮喘6例，腦梗死4例。治療組30例，男性17例，女性13例，平均（76.86±9.42）歲，合并病種：慢性阻塞性肺疾病（COPD）18例，支氣管哮喘7例，腦梗死5例；兩組患者性別、年齡及合并病種比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。所有病例診斷均符合ATS頒布的《醫院獲得性肺炎、呼吸機相關性肺炎和醫療保健相關性肺炎治療指南》中關于SHAP的診斷標準[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 治療組30例在常規治療（如抗感染、化痰、解除支氣管痙攣或機械通氣、維持水、電解質平衡等）基礎加用俯臥位通氣一次/天，每次12h。實施俯臥位通氣時，先使患者頭偏向一側，逐步由仰臥變為俯臥位，在患者額部、雙肩、下腹、下肢關節處墊軟墊，以避免壓迫氣管導管，避免胸部受壓。在俯臥位通氣前靜脈注射咪達唑侖2～5mg，在俯臥位通氣前1h至俯臥位通氣后1h使用維庫溴銨4mg/h保持充分肌松。容量控制通氣潮氣量8ml/kg，吸氣時間0.8～1.2s，呼吸頻率14～18次/分，吸入氧濃度0.4～1.0，PEEP 5～12cmH2O。對照組30例為常規治療（抗感染、化痰、解痙或呼吸機輔助通氣、維持電解質、酸堿平衡等）。7天為一個療程。

1.2.2 觀察指標與檢測方法 分別于治療前及治療后7d對兩組患者抽肘靜脈血，生化分析儀測得動脈血乳酸（LAC）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）值；ELISA法測量正五聚素（PTX3）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）含量；抽股動脈血同時抽股動脈血用血氣分析儀測得PaO2、PaCO2及氧合指數（OI）；用APACHE-Ⅱ評分軟件對兩組患者進行評分[3]，包括急性生理學功能評分（APS）、年齡及慢性健康狀況評分（CPS）三部分。

1.3 評價指標

治療前和治療后7d兩組患者APACHE-Ⅱ評分，病情越重得出分數越高，計算每一患者死亡危險性（R）的公式：In（RPR）=-3.517+（APACHE-Ⅱ得分×0.146）+0.603（僅限于急診手術患者）+患者主要疾病得分。患者治療前和治療后7d PaO2、PaCO2、氧合指數（OI）、LAC、hs-CRP及 PTX3、MCP-1水平。

1.4 統計學方法

將本組研究數據錄入SPSS17.0行數據分析，計數資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05提示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者治療后APACHE-Ⅱ評分、PaO2、PaCO2、氧合指數（OI）、LAC、hs-CRP水平均得到改善，與治療前組內比較有統計學意義（P＜0.05）。而治療組采用俯臥位通氣法加常規治療后患者的APACHE-Ⅱ評分、PaO2、PaCO2、OI、LAC、hs-CRP、指標水平均優于對照組，治療后組間比較有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標水平比較

2.2 對照組和治療組在治療前組間比較，MCP-1和PTX3水平差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者經治療后分別組內比較，MCP-1、PTX3均低于治療前，且差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后組間比較，治療組治療后MCP-1和PTX3水平均低于對照組治療后，且差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者MCP-1和PTX3水平的比較

3.討論

SHAP是引起重癥監護室患者死亡的重要原因，在不同人群里HAP發病率有明顯差異，老年人、ICU和呼吸機輔助通氣患者HAP發病率分別為普通患者的5.39倍，12.78倍和43.27倍，病死率為20%～50%[4]。老年人呼吸系統退化，肺部呼吸功能差，排痰能力差，住院期間易罹患肺部感染[5]。探尋一種安全有效、副作用小的能夠改善SHAP肺部功能同時能夠抑制炎癥反應的治療方法，對重癥醫學科具有重大臨床意義。俯臥位通氣是一種在機械通氣過程中協助患者采取俯臥位，以改善患者氧和狀態的一種治療性體位護理措施[6]。有學者提出俯臥位通氣能夠利用重力性胸膜腔內壓力梯度改變肺內水腫液的重力依賴性再分布，同時改善肺內通氣血流比，減少肺組織對心臟的壓迫，增加有效肺通氣單位，改善患者氧合指數，同時體位的改變也可以促進起到及血管周圍淋巴回流，加速對水腫液的吸收，改善肺部功能[7]。五聚素3（pentraxin 3，PTX3）是近年新發現的一種與CRP同屬于五聚體蛋白超家族的炎癥反應蛋白，屬于一種長鏈五聚體蛋白。PTX3與CRP相比具有反應更迅速、存在時間更長、更代表局部炎性反應狀態的特點，同時血中濃度比CRP變異性更小。這些特點說明，PTX3較之CRP更能作為炎癥反應發生發展的標志物[8]。單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1），是重要的單核細胞趨化因子之一，同PTX3一樣在炎癥情況下釋放，是近年來炎癥免疫反應的研究熱點[9]。本研究發現俯臥位通氣加常規治療較常規治療能夠有效改善SHAP患者的 PaO2、PaCO2、及氧合指數（OI），明顯降低LAC、hs-CRP值，同時降低患者血清 PTX3、MCP-1水平，并且降低患者APACHE-Ⅱ評分，降低患者的死亡風險，這可能跟俯臥位通氣抑制肺內炎癥反應有關。患者肺部感染減輕，塌陷肺泡重新膨脹，肺內分流改善，呼吸和循環功能得以明顯好轉。總之，俯臥位通氣SHAP患者安全有效，但在臨床操作中一定要正確掌握操作方法，防止胸部壓迫。對于通氣時間、通氣次數、遠期預后和并發癥等需進一步研究。