采用重建腮腺嚼肌筋膜預防腮腺術后并發癥

丁鳳 吳嫻 李俊 楊細虎 丁曉軍 周飛軍

腮腺腫瘤是口腔頜面外科常見的腫瘤，其中90%為良性，多發生于腮腺淺葉[1]。對腮腺淺葉腫瘤通常行腮腺淺葉及腫瘤切除術。但術后并發癥常常影響患者術后生活質量[2-3]。現前期研究通過多種方法預防術后并發癥。選用負壓引流方式及加壓包扎降低術后涎漏發生[4-5]，通過轉移組織瓣的手術方式，如轉移臨近胸鎖乳突肌瓣及顳頂筋膜瓣組，頦下島狀肌筋膜瓣，降低術后Frey’s綜合征的發生及頜后凹陷性畸形，轉瓣技術常因手術方式較為復雜未能普及治療[6-9]。本研究對200 例腮腺手術病例進行分析，探討腮腺術中采用重建腮腺咬肌筋膜與未行重建者，對比術后并發癥如涎瘺及 Frey’s 綜合征，頜后塌陷畸形的發生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010-01～2015-12江蘇大學附屬醫院口腔頜面外科住院手術治療的腮腺疾病患者200 例(男98 例，女103 例)；年齡17～70 歲，平均50 歲。 根據病理診斷，按WHO 2005年分類，其中多形性腺瘤87 例，腺淋巴瘤54 例，基地細胞瘤38 例，嗜酸性腺瘤21 例，將患者分為2 組，重建腮腺咬肌筋膜組106 例、未行筋膜組94 例。

1.2 方法

本研究手術方式為術均為腮腺淺葉切除術，術中保留腮腺主導管。200 例患者隨機分組，106例患者選擇沿腮腺咬肌筋膜層翻瓣并保留局部部分腮腺組織，保留筋膜層后，行腮腺腫瘤及腮腺淺葉組織切除術，后將保留的腮腺咬肌筋膜層縫合至頜后區胸鎖乳突肌上；94 例患者不行腮腺咬肌筋膜層翻瓣，未行重建腮腺咬肌筋膜(圖 1)。而對于臨床中太大的腫瘤組織或者術中快速冰凍結果為惡性腫瘤者，不行腮腺咬肌筋膜組織瓣重建，且不在研究范圍。

圖 1 重建腮腺咬肌筋膜組手術照片

1.3 涎瘺診斷標準

涎瘺是指唾液不經導管系統排入口腔而流向面頰皮膚表面。將涎瘺分為Ⅲ級。Ⅰ級為：患者術后耳周腮腺區輕度腫脹，皮下積液，穿刺可抽出少于1 ml的清亮液體；Ⅱ級：患者術后耳周腮腺區腫脹，皮下積液，穿刺可抽出多于1 ml的清亮液體；Ⅲ級：唾液通過瘺管直接流入皮膚表面。

1.4 Frey’s綜合征診斷標準

味覺出汗綜合征又稱耳顳神經綜合征Frey’s 綜合征,是指腮腺術后被切斷的耳顳神經和原支配腮腺分泌功能的副交感神經纖維再生時，與被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經末梢發生錯位連接愈合，故而當咀嚼和味覺刺激時，引起副交感神經興奮，同時引起面部潮紅和出汗。

患者術后隨訪中通過Minor碘-淀粉實驗檢測術后Frey’s 綜合征的發生率，Minor碘-淀粉實驗為： 在室溫中，在雙側腮腺區均勻涂布碘制劑，為混入碘混入無水乙醇中，要求患者咀嚼維生素C片2 片，3 min后觀察反應。如出汗則會使碘與淀粉發生化學反應而呈深藍色，此為陽性。微量出汗僅會在汗腺出口處有藍色小點，出汗明顯者藍色斑點會相互融合成片。實驗結束后使用5%硫代硫酸鈉將試劑去除。

1.5 術后頜后區出現凹陷性畸形的記錄

患者術后頜后凹陷性畸形，根據患者術后對自己面容恢復滿意程度及雙側面部對比來診斷。對200 例腮腺術后2 年追蹤患者頜后恢復情況對比，根據患者主觀感受及固定兩位醫生對患者術區客觀判斷相結合，記錄處術后頜后區恢復情況。

1.6 術后復發幾率

選擇病例均為良性腮腺腫瘤，通過臨床捫診和術后局部CT檢查腫瘤復發情況。

1.7 隨訪情況

200 例患者在術后6～12 個月內例有199 例獲得對Frey’s綜合征的隨訪檢測，失訪1 例；200 例患者中有198 例在術后2 年的時間段內對腫瘤復發情況的隨訪，失訪2 例，失訪病例按有Frey’s綜合征發生和腫瘤復發計算。

1.8 統計學處理

應用 SPSS 13.0 進行數據統計分析， 選用χ2檢驗對2 組不同手術方式，與腮腺術后并發癥發生之間的關系,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后涎瘺發生率

200 例患者中術后21 例發生涎瘺(Ⅰ級11 例、Ⅱ級7 例、Ⅲ級3 例)，發病率為10.50%，重建腮腺咬肌筋膜組106 例患者中12 例發生涎瘺，未行這94 例中8 例腮腺術后發生涎瘺； 應用χ2分析兩者手術方式，χ2=0.437，P=0.509，差異無統計學意義，即在重建咬肌筋膜組與未重建組在術后可能出現涎漏這一并發癥中無統計學意義(表 1)。

表 1 2 種不同分組，術后涎瘺發生的病例數

注： ①組間比較，P=0.509

2.2 術后Frey’s綜合征的發生率

200 例患者中術后41 例術后發生 Frey’s綜合征，發病率為 20.50%。應用χ2分析兩者手術方式，χ2=5.578，P=0.018，差異有統計學意義，即在重建咬肌筋膜組與未重建組在術后可能出現Frey’s綜合征這一并發癥中有統計學意義。

表 2 2 種不同分組，術后Frey’s綜合征發生的病例數

注： ①組間比較，P=0.018

2.3 術后頜后凹陷性畸形的發生率

對200 例腮腺術后2 年患者頜后恢復情況對比，發現術后塌陷性凹陷畸形者的發病率為27%。應用χ2分析兩者手術方式，χ2=7.567，P=0.006，差異有統計學意義，即在重建咬肌筋膜組與未重建組在術后存在凹陷性畸形者，這一并發癥中有統計學意義。

表 3 2 種不同分組，術后頜后區凹陷性畸形發生的病例數

2.4 術后腮腺腫瘤復發率

根據術后隨訪情況，記錄200 例患者術后腫物復發的情況，記錄在這200 例患者中術后發生率為5.50%。應用χ2分析兩者手術方式，χ2=0.011，P=0.916，差異無統計學意義，即在重建咬肌筋膜組與未重建組在術后是否存在術后復發者無統計學意義。

表4 2 種不同分組，腫瘤復發病例數

3 討 論

腮腺手術是口腔頜面外科常見手術，腮腺術后并發癥較多，給患者帶來諸多不便，如涎瘺及 Frey’s 綜合征，頜后畸形等。

對于涎漏的并發癥，現通過采用術后負壓引流+術區加壓包扎2 周，并囑患者勿食用辛辣酸香等刺激性食物1 個月，多可以達到達到預防涎漏的發生。本臨床病例結果中顯示，對于是否行腮腺筋膜成形術者，術后涎漏發病率均較低。根據畢文娟等臨床資料的研究對比，術后選用負壓引流，對預防涎瘺的發生起到重要作用[4,10]，因為術后術腔選用負壓引流可以使組織創面緊密貼合，基本能夠消除組織死腔的形成，同時結合彈性繃帶加壓包扎可抑制腺體殘端的分泌，促進殘余腺泡萎縮，很好的減少了術后涎漏的發生率。同時本研究中所有患者選擇的手術方式均為腮腺淺葉切除術，并予保留腮腺主導管，因通過保留腮腺主導管可使殘留腺體分泌的唾液排入口腔，進而減少術后涎瘺的發生。同時腮腺手術術中對腺體殘端的結扎處理也很重要。因而對于預防涎瘺并發癥發生，術中結扎殘余腺泡組織并結合術后護理是很重要的。同時配合術后很好的護理，即負壓引流+術區加壓包扎處理，因而在我們跟蹤隨訪的病例中出現涎瘺的發生率較低。因而在本研究病例中重建組與未重建組在涎漏的發生率中對比無明顯差異性。

本研究中根據術后數據Frey’s 綜合征發生率 20.50%(41/200)明顯高于涎瘺的發生率 10.50%(21/200)。 多數研究中亦發現Frey’s綜合征在傳統手術方式中發生率較高，因而臨床中也有多種方法在預防這一并發癥發生，前期有研究[11-16]通過選用頸闊肌瓣 + 胸鎖乳突肌瓣，顳頂筋膜瓣組，頦下島狀肌筋膜瓣或填入脫細胞真皮基質等不同的腮腺切除術式，在一定程度上均到達了降低Frey’s 綜合征的發生率，然而因頸闊肌瓣+胸鎖乳突肌瓣，顳頂筋膜瓣，頦下島狀肌筋膜瓣術式相對復雜，延長了手術時間，或者附加手術切口，致這幾種術式應用較少。而選擇脫細胞真皮基質方式雖簡便易行，創傷小，常因加重了患者經濟負擔，且尚不能完全排除存在排斥反應可能，因而在臨床中應用亦不常見。目前研究中術中采用重建腮腺嚼肌筋膜來預防 Frey’s 綜合征發生，手術方式較為簡單易行，無需額外手術切口。通過對比采用了重建腮腺嚼肌筋膜組與未行重組者在 Frey’s 綜合征的發生率的對比中發現，重建組大大降低了該綜合征的發生，解剖上原因為，因有一層筋膜組織隔離了交感神經與管理唾液分泌的副交感神經，避免了神經之間的交叉生長，因而很好的預防了Frey’s綜合征的發生。

在跟蹤患者術后對術區恢復情況的對比中發現，術區頜后塌陷性畸形的發生率為27%，因術后組織缺失，因而頜后凹陷性畸形發生率比較高。李志來[17]前期通過選用頦下島狀筋膜瓣預防頜后凹陷畸形起到一定效果。本研究中即使選用重建腮腺咬肌筋膜方式，根據隨訪結果，相對比于未重建組發生率降低，可能原因考慮有2 個：一方面認為保留了腮腺咬肌筋膜組織，可使局部腮腺組織萎縮減少，因而術后凹陷畸形相對較少，而未行重建者，暴露的腮腺組織更容易出現萎縮，因而凹陷畸形更為明顯。另一方面，可能為主要原因在于不行腮腺咬肌筋膜重組的患者手術中切除的腮腺組織更多一些，因而使該組局部凹陷者更多。然而相對總的發生率而言，更是比較高的，這可能于即使重組腺咬肌筋膜只是一層膜性結構，不能完全整復術后局部凹陷的問題，因而在這一問題上需要進一步研究完善，提高患者術后生活質量。

根據對200 例患者腫瘤術后復發率的調查中發現，術后腫瘤復發率較低，這與手術方式有密切關系，雖然選擇重建腮腺咬肌筋膜，但仍需保證在腫瘤的完整性，不能簡單手術切除腫瘤，亦需要切除周圍腮腺淺葉組織，特別對于多形性腺瘤患者更要保證在腫瘤周緣0.5 cm范圍內切除腫瘤。在保證手術完善切除腫瘤的基礎上，對比兩組的差異，可見兩組腫瘤復發率無明顯差異性，說明該方法可行性高，具有一定臨床應用價值。同時前期[18-20]亦有研究發現表明，保留腮腺咬肌筋膜對腮腺腫瘤術后復發無明顯相關性。因而選擇重建腮腺咬肌筋膜是對傳統腮腺手術方式的一種改良方式，可普及應用。