根管導板技術輔助冠修復后磨牙的根管治療

林捷 林珍香 鄭志強 胡小艷 盧兆杰

根管治療是治療牙髓和根尖周病變的常規方法。隨著CBCT和三維打印導板技術的發展，已經可以提供高清的三維可視化數據[1]和精確的導板導航技術[2]。但目前這些新技術多用于種植[3]和外科[4]領域，在根管治療領域還未得到有效的運用。根管導板在CBCT數據和口內模型數據的基礎上對根管治療進行數字化術前診斷設計，并利用三維打印技術制作定向導板輔助根管治療，有利于指導臨床醫師精準定位根管口。本研究使用根管導板對帶冠部修復體的上頜第二磨牙進行根管治療，評價治療效果并對該技術進行探討。

1 患者情況和治療計劃

選擇冠修復后需要牙髓治療的復雜根管患者1 例。患者，女性，63 歲，漢族。主訴右上后牙疼痛2 周就診。患者右上后牙因“蛀牙”2 個月前在外院行“假牙修復”，2 周前右上后牙間斷自發痛，未治療，現疼痛加重。檢查：17牙全瓷冠修復，叩痛(++)，松動I度，修復體邊緣密合，形態大小未見明顯異常。X線片示牙周膜增寬影像，根管內未見高密度影像，根尖區可見一邊界不清的小范圍骨質破壞低密度影。臨床診斷17牙根尖周炎。

治療計劃如下：擬最小限度破壞17牙冠修復體進行根管治療。患者初診拍開口位CBCT并制取印模，模型掃描并數字化。將CBCT數據與掃描數據配準整合，軟件分析、模擬設計及輸出預留孔的STL數據。制作三維導板，并在導板指引下行開髓、根管預備后根管充填。根管導板制作需1 d，患者就診次數增加1 次。

本研究內容經福建醫科大學附屬口腔醫院倫理學委員會批準，患者知情同意。

2 治療

2.1 建立三維牙體硬組織和根管模型

2.2 三維數字化模型的設計、打印和根管導板制作

制取上頜印模，使用三維掃描儀(3Shape D750 optical scanner，3Shape，丹麥)掃描模型并數字化，導出STL文件，并使用逆向工程軟件(Geomagic Studio 10，Geomagic，美國)將上頜數字化模型進行編輯，添加底座，以方便后期開髓孔的設計和打印。將編輯后的上頜數字化模型導入Mimics 10.0中，與CBCT數據配準整合(圖 1C)。通過Mimics 10.0軟件模擬開髓(圖 1D)，并運用布爾運算得到直徑1.7 mm的頰腭根兩個開髓孔的位置和方向，分別輸出帶預留孔的STL數據。然后使用3D打印機(Replicator+，MakerBot，美國)對兩個帶預留孔的STL數據進行三維數字化模型打印制作(圖 2A)，打印材料使用聚乳酸(Polylactic acid，以下稱PLA)(True White PLA Large Spool，MakerBot，美國)，打印半口模型的時間約1.5小時。使用熱塑片(LuxaForm，DMG，德國)與自制鈷鉻合金導向套筒制作頰根導板和腭根導板(圖 2B)。導向套筒外徑3.5 mm，內徑1.7 mm，長度8 mm。開髓鉆頭為長柄裂鉆(FG 701 SURG；Prima dental，英國)，總長度為25 mm，工作長度為17 mm，直徑為1.6 mm。

圖 1 三維打印數字化根管導板的設計

2.3 根管導板引導下開髓及根管治療

將腭根導板固定在17牙并對其就位進行檢查。在氧化鋯冠表面準確標記開髓孔的位置和大小，使用金剛砂車針和高速手機將表面氧化鋯層磨除直徑約1.7 mm小孔，暴露牙本質。使用高速手機和長柄裂鉆在導板指引下開髓(圖 2C)，并引導10#不銹鋼K銼 (Mani, Tochigi,日本)直線進入髓腔約7.0 mm到達根管口(圖 2D)，結合根管長度測量儀(Raypex 6,VDW，德國)測量工作長度16.5 mm，并手用器械預備到15號不銹鋼K銼。同樣方法使用頰根導板找到頰側根管，工作長度16.5 mm。術后碘仿氫氧化鈣糊劑封藥1 周后復診，17牙叩痛(±)，不松動。頰腭根管均使用根管馬達和鎳鈦旋轉器械(Mtwo,VDW，德國)預備根管到#25/0.06。預備過程中使用EDTA凝膠潤滑，5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，超聲根管蕩洗。碘仿氫氧化鈣糊劑封藥1 周后，17牙臨床癥狀消失，叩痛(-)，不松動，牙齦無紅腫瘺管。牙膠尖加樹脂類根管充填糊劑(AH plus, Dentsply，德國)熱牙膠垂直加壓充填頰腭根管。使用通用型粘接劑(Scotchbond universal adhesive，3M ESPE，美國)處理牙體及氧化鋯粘接面后，A3色復合樹脂(Filtek Z350,3M ESPE)充填冠部開髓孔(圖 3)。

圖 2 三維打印數字化根管導板的臨床應用

圖 3 復合樹脂充填2 個開髓孔及根管充填后X線片

3 討 論

臨床工作中常會遇到有冠部修復體而需進行根管治療的患牙。冠部修復體會造成髓腔進入困難、根管方向難以確定和根管通路不暢等，給治療帶來障礙。修復體還可能掩蓋天然牙冠的解剖外形，如扭轉、傾斜、伸長，增加側穿、底穿等治療風險，這種情況被歸類在根管治療的較高難度級別[5-6]。因此進行根管治療前通常需要拆除原有冠部修復體，待治療完成后再重新修復。

根管口和根管方向的精準定位一直是復雜根管治療的難點，本研究介紹了一種根管治療的新思路。三維打印數字化技術可輔助術前模擬，并通過導板技術將設計信息應用到根管治療過程中,有精準、微創、快速的特點。Krastl等[7]和封瓊等[8]報告導板技術在前牙鈣化根管中的應用，Van等[9]，Zubizarreta等[10]報告了導板技術在前牙復雜根管治療的應用，不拆除冠部修復體的磨牙區根管導板技術還未見報告。通過術前模擬可精確測量到達根管口距離和根管工作長度等有用數據，全面了解根管數量和位置，減少側穿、底穿等風險。根管導板技術的適應證主要有帶冠部修復體而需根管治療的患牙、鈣化根管、微創牙髓治療(minimally invasive endodontics，MIE)等難度較高的根管治療。

根管定位的準確性有3 個主要影響因素：①三維掃描、三維打印技術的精確度是保證導板準確性的基礎;目前三維打印的精確度已經達到微米級別[11-13]，可滿足導板需求；②根管導板應采用牙體或固定修復體支持形式，精確度和導板與支持結構的密合程度有關;Schneider等[14]的Meta分析表明，種植導板引導的種植牙頸部和根尖端平均偏差值分別為1.07 mm和1.63 mm。由于種植導板部分采用軟組織或骨支持，一定程度上降低了其精確性。對于根管導板而言，精確度要求似乎較種植導板高;Zehnder等[15]報告了前牙根管導板體外研究的精確度數據，在導板入口平均偏差值為0.16～0.21 mm，根尖端平均偏差值為0.17～0.47 mm，平均角度偏差為1.81°，其臨床應用的數據有待進一步研究;但就冠部戴修復體的根管導板而言，引導到根管口的深度較種植來的短(本例中6～7 mm)，且到達根管口后，可以使用K銼對根管口進行無創的反復試探，這些因素一定程度上降低了根管導板對精確度的要求；③掃描數字化模型與CBCT模型的配準程度;口內天然牙冠的數量、分布，以及修復體數量和材質均影響配準精確性。

關于是否拆除冠部修復體再進行根管治療在臨床上常有爭議。本例患牙為單冠，拆除后對患者影響較小。如果是固定橋或者多顆連冠，拆除后口內大量修復體均需重新制作的病例，更傾向于不拆冠的治療。但在治療前要充分評估患牙本身情況(如是否有繼發齲，是否折裂，牙周情況等)，修復體情況(是否松動，邊緣密合性)以及于口腔內其他修復體的關系等，再決定是否采取根管導板治療。

采取根管導板治療會增加根管治療成本，拍攝CBCT會增加患者放射暴露劑量，需要術前和患者充分溝通的基礎上進行治療。隨著3D打印機的精確度提高和價格下降，使其在口腔領域的應用和配備越來越普及，導板類產品不需外寄加工，在一定程度上縮短了加工時間。本病例使用傳統方法取模灌模后掃描模型數字化，等待模型材料硬化較花費時間，患者需增加1 次就診次數，而且不能馬上開髓解決疼痛。今后如使用口內掃描系統獲取數字化口內模型，有望實現初診當日導板開髓。

4 小 結

綜上所述，在CBCT數據基礎上使用根管導板是帶冠部修復體根管治療的新途徑，有助于指導臨床醫師精準定位根管口，減少側穿、底穿等風險，有精準、微創、快速的特點。