牙髓血管再生術治療年輕下頜前磨牙畸形中央尖折斷所致急性根尖周炎的療效分析

周偉偉 張昕 盛迪

畸形中央尖是牙體發育畸形之一，多見于下頜前磨牙，高聳的中央尖在與對頜牙咬合接觸時易磨損或折斷，因其早期無癥狀，不易發現預防，常導致年輕恒前磨牙牙髓感染甚至根尖周病變，影響牙根發育。常規治療為根尖誘導成形術或根尖屏障技術。兩種傳統的治療方法雖然能消除感染癥狀，但治療后的年輕恒牙仍存在根管壁薄弱易折斷、牙根短小、患牙冠根比例不協調等問題[1-3]。近年來，以血運重建為基礎的牙髓血管再生治療方法逐漸興起，對于促進去除牙髓的年輕恒牙的牙根繼續發育和根管壁增厚有很好的治療效果。臨床中年輕恒牙畸形中央尖折斷所致的牙髓感染多為牙髓壞死后的急性根尖炎癥反應，牙髓組織及根尖周組織遭到不同程度破壞，這給牙髓血管再生術的治療帶來一些難度和較差的預后，本研究參考了美國牙髓病學協會制定的牙髓血管再生臨床診療規范[4]，在盡可能保全根尖周組織活性的情況下，用牙髓血管再生術治療急診科常見的年輕下頜前磨牙畸形中央尖折斷導致的急性根尖周炎病例，觀察治療效果。

1 材料與方法

1.1 材料

EDTA(VERICOM公司,韓國);氫氧化鈣糊劑(美塔生物材料有限公司,Metapaste,韓國);醫用膠原蛋白海綿(無錫貝迪生物工程股份有限公司)；MTA(登士柏公司,美國);玻璃離子材料(而至富士,日本)；樹脂充填材料(3M公司,美國)。

1.2 病例收集

在2014～2016 年于首都醫科大學附屬北京口腔醫院急診科首診的青少年患者中，選擇下頜前磨牙畸形中央尖折斷導致急性根尖周炎的年輕恒牙共10 例，患者年齡10～13 歲。

1.3 納入標準與排除標準

1.3.1 納入標準 ①畸形中央尖折斷導致的急性根尖周炎，明顯叩痛(+～+++)和松動(Ⅰ～Ⅲ度)；牙周袋深度≤3 mm；②根尖X線片示牙根根尖管壁平行或喇叭口狀，根尖孔直徑大于等于1.1 mm；可見根尖周膜增寬或低密度影像；③患兒家長術前知情同意。

1.3.2 排除標準 ①牙冠部大面積齲壞;②根尖X線片示牙根有明顯的內外吸收致根管壁穿通或根尖周病變區大于1 cm×1 cm。

1.4 評估標準

根據臨床癥狀和X線檢查評價治療效果[5]。

成功：臨床癥狀消失，咀嚼功能正常；X線片示根尖區低密度影逐漸縮小直至消失，牙根延長，根管壁增厚，根尖孔縮小，根尖周無骨質吸收，根尖牙周膜間隙正常。失敗：臨床癥狀加重或術后復查時癥狀無明顯改善；X線片示根尖周低密度影未縮小或增大，牙根根尖孔未縮小，根管壁未增厚；或伴有明顯的牙根內外吸收。有效：臨床癥狀消失；X線片示根尖低密度影消失，但牙根未繼續發育。

1.5 治療方法

術前拍攝根尖X線片，評估牙根發育狀態，有無根尖周病及病變程度等。急性根尖周炎患牙需開髓引流，2 d后待急性炎癥消退后復診。

1.5.1 初次治療 采用根尖X線片比照法確定工作長度，局麻下安裝橡皮障，根管內使用EDTA，選用40 號H銼探至少于工作長度1 mm處，向冠方去除感染或壞死牙髓；0.9%無菌生理鹽水20 ml反復沖洗并使用15 號超聲根管K銼超聲蕩洗5 min，去除牙髓及超聲蕩洗時盡可能避免觸碰根管的牙本質壁，保持超聲工作尖距根尖約2 mm；干燥根管；自距根尖2 mm處放置不著色的氫氧化鈣糊劑并充滿上段根管，玻璃離子暫封2 周后復診。

1.5.2 復診治療 如炎癥癥狀未消失，重復上述過程，更換氫氧化鈣。局麻(選用不含血管收縮劑的局麻藥物)、上橡皮障，顯微鏡下去除暫封材料， 20 ml無菌生理鹽水沖洗；干燥根管；使用預彎的銼(如40 號H銼)向根尖旋轉運動，通過對根尖周組織機械刺激誘導出血;使根管在釉牙骨質界下2 mm充滿血液，待血凝塊形成;剪一塊醫用膠原蛋白，使其直徑大于冠部根管，高約2～3 mm，將其置于血凝塊上，使其能吸收血液，避免形成空腔;將MTA置于膠原蛋白上，在釉牙骨質界下2 mm形成一均質薄層(約2 mm)，注意該材料與血液接觸可能引起變色;玻璃離子水門汀墊底，復合樹脂充填，調磨，拋光。定期復查，如出現疼痛，牙齦腫痛，根尖低密度影像增大等，及時就診并停止牙髓再生性治療，改行根尖誘導成形術。

2 結 果

10 例下頜前磨牙中，9 例復查時間為2 例2 年，5 例1 年，2 例6 個月，療效均為成功，感染癥狀消失，牙根繼續發育； 1 例復查時間為1 年，療效為有效，感染癥狀消失，牙根停止發育；無失敗病例。根尖X線片顯示成功的9 例患牙牙周、牙根均無異常，根尖孔逐漸閉合，根管壁不同程度增厚，根尖病變消失。1 例有效病例顯示根尖病變消失，根尖孔未縮小閉合。

3 典型病例

4 討 論

通常年輕恒牙在其牙根發育到2/3左右開始萌出后，萌出后3～5 年內牙根繼續發育，而健康的牙髓是牙根繼續發育的先決條件。畸形中央尖作為牙體發育畸形之一是由于在牙胚發育期間牙乳頭在中央窩處向成釉器突起而形成，50%中央尖有髓角伸入,當年輕恒牙中央尖折斷使牙髓和根尖周組織發生炎癥時，牙根即停止發育。傳統治療術后，患牙根管壁薄弱，受力易折裂，根尖發育不穩定，部分根尖孔不閉合，呈現平行或喇叭口狀[6]。牙髓血管再生術又稱牙髓血運重建或牙髓再血管化，此治療辦法最早追溯到1971 年，Nygaard等[7]在實驗中評價了根管內血凝塊的治療作用。2001 年Iwaya等[8]首次報道1 例利用牙髓再生術治療牙髓壞死的年輕恒牙，實現了牙根的繼續發育。牙髓血管再生術，此治療方法不機械預備根管壁，單純通過充分的根管內沖洗消毒根管，然后刺激根尖出血，在根管內形成血凝塊后進行良好的冠方封閉，以促進根管內新的類牙髓樣組織的形成，根尖牙乳頭細胞及上皮根鞘繼續分化形成完整的牙根形態。年輕恒牙發生牙髓、根尖周病后，牙根繼續發育不僅取決于殘留的牙髓活力，而且取決于根尖周組織中的牙乳頭和上皮根鞘功能的恢復。這些存在于牙髓及根尖周組織中的牙源性干細胞具有很強的增值能力[9]。Lovelace等[10]研究表明，大量未分化間充質干細胞會在牙髓再生治療過程中隨血液進入根管內，使根尖孔閉合，牙根繼續發育，且根尖周組織中干細胞具有自我更新和參與免疫調控的特點，因此有較強的再生和抗炎修復能力。

圖 1 典型病例

根尖周炎的年輕恒牙根尖組織細胞活性差，為盡可能的保存根尖牙乳頭細胞的活性，使其更好的恢復再生功能，本研究用無菌生理鹽水代替次氯酸鈉沖洗液，以減小根管沖洗液對根尖周組織的刺激性。Trevino等[11]發現氯己定對干細胞有毒性，尤其在第二步驟中使用時明顯，因此在再生治療中逐漸被替代。NaOCl溶液是國際公認的根管沖洗液，具有較強溶解壞死組織和殺菌效力，但其對干細胞的損傷也不容忽視。Yamauchi等[12]發現人根尖牙乳頭干細胞交替暴露在 6% NaOCl及17% EDTA時存活率是74%，且其指出在根管沖洗前使用EDTA可以保證根尖牙乳頭處干細胞的最大存活率。一般認為EDTA去除了根管內壁的玷污層，使牙本質小管暴露，一方面牙本質釋放生長因子(TGF-β)，對根管壁增厚起到一定作用，同時處理過的牙本質壁也有利于血凝塊中的干細胞黏附。

對于根管感染的患牙，根管消毒藥的使用必不可少，在2001～2012 年間的牙髓再生病例中多位學者應用了三聯或二聯抗生素糊劑，效果得到了大量臨床病例的肯定，但含有抗生素的制劑需考慮的缺點有染色、細胞毒性、過敏反應及難以從根管中去除。氫氧化鈣在臨床中常作為根管消毒藥，具有以下特點：①增加局部pH值，高效抑制根管內的擬桿菌、梭桿菌、丙酸桿菌等細菌生長，中和根管內炎癥酸性產物的產生；②溶解速度慢，有持續消毒作用；③具收斂性，對根管有滲液者效果良好；④可使蛋白質變性水解，能溶解根管內壞死牙髓組織，有利于清潔根管；⑤不刺激根尖周組織，促使肉芽組織纖維化，類牙本質及類牙骨質組織增生，促進牙槽骨增生，使吸收的根尖周組織得以修復；⑥價廉，使用方便。將其應用在牙髓再生中發現其除了能達到一個根管消毒的作用，同時能促進硬組織的形成，且氫氧化鈣髓腔封藥應用于年輕恒牙牙髓感染的治療與三聯抗生素糊劑同樣有效[13]。有學者質疑，氫氧化鈣這類強堿性藥物，可能損害細胞活性，從而影響再生治療[14]。但Bose等[15]研究發現在根管中上段使用氫氧化鈣糊劑既可發揮它的有利特性，也可避免對根尖組織的毒性，同時其促進根管壁增厚的作用更強。

早先有學者認為根管內消除感染的牙髓組織可以作為根尖組織長入根管的支架，因此不去除壞死的牙髓組織，單純的進行根管沖洗消毒，但遠期效果并不令人滿意。隨著組織工程學的不斷發展，支架材料也逐漸在牙髓再生治療中應用。Thibodeau等[16]在動物實驗證實，在牙髓再生治療中血凝塊的形成更有利于活組織形成和根管內硬組織沉積。本實驗中排除了根尖病變區較大的病例，因為在以往研究中發現根尖病變較大的患牙，出現了刺入根尖出血較少，難以達到釉牙骨質界下3 mm，可能因其根尖周組織破壞且細胞活性下降導致。因此有學者利用體外制取自體血富血小板血漿代替血凝塊，研究發現50%富血小板血漿(PRP)支架在體內可誘導牙髓組織再生[17]，但PRP組織結構較不穩定易降解。而被譽為第二代血小板濃縮物的富血小板纖維蛋白(PRF)，改善了這一問題，且其在降解的過程中可緩慢釋放多種生長因子促進組織修復和再生[18]。近年來有臨床醫生用PRF代替血凝塊誘導年輕恒牙牙髓血管化再生，并獲得了良好的效果[19]。當刺破根尖并不能使血液充盈根管時，此不失為一個備選方案。因采集PRP或PRF均需體外制取，對無菌操作及制取設備有一定要求，在臨床中不易廣泛推廣。本實驗使用取材方便的醫用膠原蛋白，將其放入血液中可完全被吸收無殘留，因其具有多孔性可起到支架材料作用，為細胞黏附和組織形成提供條件。還有學者采用根管內的負壓吸引裝置來改善根尖出血量不足的問題[20]。

MTA 是由硅酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、氧化鉍及硫酸鈣硅等組成的聚合體，主要作用是直接蓋髓、 穿孔修補、活髓切斷、根管充填等，具有良好的封閉性、誘導性、抗菌性[21]。但臨床中，刺破根尖孔后血凝塊相對脆弱，覆蓋的MTA易溶解或下沉到根方，本實驗中在根管血液充盈后直接放入醫用膠原蛋白，既可縮短治療時間，又便于MTA的放置。但實驗中也發現其操作性能較差，且使牙本質變色，有學者通過自酸蝕粘接劑處理髓腔側壁及揭髓頂處的牙本質洞壁后光照固化，來減少牙本質的著色。近年來，iRoot BP被用于根管上端的封閉，因其是一種生物相容性良好的生物陶瓷材料，且具有較MTA更好的操作性能[22],在臨床中已廣泛應用。但iRoot BP能否發揮穩定的性能并作為MTA的替換性治療材料仍需要長期的實驗研究支持。

綜上，年輕恒牙的牙髓血管再生性治療有效的避免了常規治療帶來的問題，提升了牙髓感染的年輕恒牙的生存預后。在眾多的動物及臨床實驗研究中，學者們不斷改進了治療方法，嘗試運用了新型的材料，使再生性治療成功率高且簡單易操作。本研究關注了發生根尖周炎的年輕恒牙根尖周組織的活性保存，并避免使用刺激性的根管沖洗及根管消毒藥物，且隨訪時間最長的病例為兩年，取得了較滿意的治療效果。一直以來，牙髓血管再生術的終極目標是期望牙髓組織再生出來，且具有牙髓功能，甚至能檢測到牙髓活力，但根管內逐漸形成的是類牙骨質，骨樣組織，牙周膜樣細胞和疏松結締組織[23]，而非牙髓牙本質復合體，實現真正牙髓組織的再生仍是組織工程學上的一道難題。對于年輕恒牙的患牙保存，從暫時姑息保留牙齒，到永久保留患牙并恢復功能，牙髓再生性治療和組織工程學的快速發展，為臨床工作提供了不斷嘗試的基礎，相信牙髓再生性治療也因此能有更高的突破。