無創(chuàng)產(chǎn)前篩查是一場(chǎng)騙局嗎

周玲

前段時(shí)間，有媒體報(bào)道，湖南省長(zhǎng)沙市的一名孕婦生下了一個(gè)染色體異常的男嬰，而這名孕婦在產(chǎn)前做過無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)（即無創(chuàng)產(chǎn)前篩查），提示卻是“沒有問題”。一時(shí)間，網(wǎng)友紛紛質(zhì)疑為其做檢查的醫(yī)院背后有“黑幕”，甚至覺得無創(chuàng)產(chǎn)前篩查是無用的……那么，真相到底是怎樣的，這種檢測(cè)手段真是一場(chǎng)騙局嗎？

無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)

無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)是通過抽取母體血液提取游離的胎兒的DNA，以確定胎兒患21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征和性染色體異常（例如特納綜合征）的風(fēng)險(xiǎn)率。

適合做無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)的孕婦 ①分娩時(shí)，孕婦的年齡大于或等于35歲，拒絕行羊水穿刺檢查，自愿選擇無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)。但注意，孕婦不是懷孕時(shí)候的年齡，而是生育時(shí)候的年齡。當(dāng)然，對(duì)于年輕的孕婦，如果自愿選擇，也可以做這項(xiàng)檢查。②唐氏篩查臨界高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，即唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)值在1/1000至1/270之間或18-三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值在1/1000至1/350之間的孕婦。注意，若孕婦分娩時(shí)年齡小于35歲，唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)在1/270至1/50之間的健康孕婦，強(qiáng)烈要求也可以做該項(xiàng)檢測(cè)。③超聲結(jié)果顯示胎兒非整倍體風(fēng)險(xiǎn)增高，比如胎兒頸項(xiàng)透明層增厚。注意，若胎兒頸項(xiàng)透明層過厚，不建議做此項(xiàng)檢測(cè)。④有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷禁忌證者（出現(xiàn)感染、中央性前置胎盤或前置、低置胎盤有出血現(xiàn)象者，先兆流產(chǎn)未治愈者，母胎Rh血型不合者）。⑤孕周已經(jīng)錯(cuò)過唐氏篩查最佳時(shí)間，或者錯(cuò)過常規(guī)產(chǎn)前診斷時(shí)機(jī)。

不適合做無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)的孕婦 ①唐氏篩查風(fēng)險(xiǎn)值大于1/50的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦。②明顯的B超異常（早孕頸項(xiàng)透明層厚度大于3.5毫米，胎兒大、結(jié)構(gòu)異常，羊水量異常，嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等）。③多胎。④孕婦有染色體疾病或者攜帶異常染色體。⑤接受過外源輸血、器官移植、干細(xì)胞治療的孕婦。

無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)的結(jié)果

只代表風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

一般來說，無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)的結(jié)果僅代表風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，不是確認(rèn)結(jié)果，但檢出率遠(yuǎn)高于唐氏篩查。若染色體檢查結(jié)果提示高風(fēng)險(xiǎn)，則需進(jìn)行有創(chuàng)染色體檢測(cè)。若是母體為X-染色體隱性遺傳疾病攜帶者，檢查顯示胎兒性別為女，則不需要進(jìn)行下一步檢查；如果胎兒性別為男，則需進(jìn)行有創(chuàng)染色體檢測(cè)以確診。

按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)對(duì)21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征的檢出率應(yīng)分別達(dá)到95%、85%和70%，假陽性率不應(yīng)超過0.5%。當(dāng)然，大多數(shù)檢測(cè)公司對(duì)這些染色體異常的檢出率更高，尤其21-三體綜合征，檢出率高達(dá)99%。所以，即使檢測(cè)結(jié)果提示低風(fēng)險(xiǎn)，也有接近1%～10%的概率檢測(cè)不出來。即使檢測(cè)結(jié)果提示高風(fēng)險(xiǎn)，也不代表一定異常，需要進(jìn)一步做產(chǎn)前診斷。

產(chǎn)前診斷指的是對(duì)產(chǎn)前篩查有問題（高風(fēng)險(xiǎn)）的胎兒進(jìn)行的確診檢查，屬于有創(chuàng)染色體檢測(cè)。比如染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)的，可以進(jìn)一步通過絨毛活檢、羊水穿刺、臍帶血穿刺等方法來進(jìn)行胎兒細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的檢查。再比如B超提示胎兒結(jié)構(gòu)異常，除了一些明確診斷的異常外，還可能需要核磁共振或其他檢查來確診。

懷孕期間，不同的時(shí)間段做不同的檢查。比如絨毛活檢是早孕期，羊水穿刺是16周以后、22周之前，臍帶血穿刺是羊水穿刺過后才能做。產(chǎn)前篩查要么抽血，要么做B超，都是無創(chuàng)的，沒有傷口。而產(chǎn)前診斷有創(chuàng)的，孕婦是存在流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的，所以，不是每一個(gè)孕婦都能進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

適合做產(chǎn)前診斷的孕婦 ①預(yù)產(chǎn)期年齡大于等于35歲。②中孕期唐氏篩查為高風(fēng)險(xiǎn)。③孕婦曾生育過染色體異常患兒。④夫婦一方為染色體結(jié)構(gòu)異常攜帶者。⑤孕婦曾生育過單基因病患兒或遺傳性代謝病患兒。⑥胎兒影像學(xué)檢查提示可能胎兒有微缺失、微重復(fù)綜合征或其他染色體異常，例如合并鼻骨缺失、胎兒頸項(xiàng)透明層增厚等影像學(xué)篩查軟指標(biāo)異常。⑦孕婦1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、細(xì)胞治療或接受過免疫治療等。

不適合做產(chǎn)前診斷的孕婦 ①先兆流產(chǎn)患者。②體溫高于37.4℃。③有出血傾向。④有盆腔或?qū)m腔感染征象。

無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)的局限性

檢查只能判斷其數(shù)量是否異常 無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)尚處于基因檢測(cè)的初級(jí)階段，是通過檢測(cè)母體血液中游離的胎兒DNA片段上的遺傳信息，并通過復(fù)雜的生物信息學(xué)公式，以計(jì)算出胎兒是否有患13-三體綜合征、18-三體綜合征和21-三體綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)。換句話說，無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)只能判定胎兒是否有這三種染色體數(shù)目的異常，只能判斷是不是有“數(shù)量異常”，而該技術(shù)本身并不能測(cè)出染色體上精細(xì)的基因片段的缺陷，無法判斷是不是有“質(zhì)量異常”。

無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)范圍有限 目前，人類尚未發(fā)現(xiàn)精確檢測(cè)胎兒染色體上全部缺陷的完美方式，雖然也有些基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)能夠檢測(cè)部分染色體上的微小缺陷，如個(gè)別基因、染色體片段的缺失、倒位、異位、重復(fù)等，但這已經(jīng)超出了普通無創(chuàng)性胎兒DNA的檢測(cè)范圍，需要更加精密的儀器以及更加精確的算法，其檢測(cè)成本也遠(yuǎn)高于普通無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)的花費(fèi)。也就是說，如果孕婦及家屬不僅要求檢測(cè)染色體的“數(shù)量異常”，還想檢測(cè)染色體的“質(zhì)量異常”，就需要做更多、更深入的檢查。如果孕婦要求進(jìn)一步檢查染色體上有無基因的片段缺陷，就需要咨詢專門的檢測(cè)機(jī)構(gòu)，很可能價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)。而且，更加深入的基因檢測(cè)目前并沒有廣泛應(yīng)用，有些檢測(cè)內(nèi)容仍處于科研階段。

沒有100%的準(zhǔn)確率 無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)畢竟只是一種篩查性的檢測(cè)，并非確診檢查，其準(zhǔn)確率目前只能達(dá)到90%～99%（不同疾病的準(zhǔn)確率不同，21-三體綜合征準(zhǔn)確率最高），因此根據(jù)普通無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)的結(jié)果，并不能對(duì)胎兒全部染色體的健康狀況下定論。

“低風(fēng)險(xiǎn)”并不代表正常 所有無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)機(jī)構(gòu)的報(bào)告中均明確地標(biāo)識(shí)為13-三體綜合征、18-三體綜合征、21-三體綜合征“低風(fēng)險(xiǎn)”，而非“正常”或“一切正常”。也就是說其本身就有漏診或者誤診的可能性，而非絕對(duì)沒有問題。其準(zhǔn)確率或漏診率在無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)報(bào)告及基因公司的檢測(cè)協(xié)議中，也必然會(huì)有相應(yīng)的描述。孕婦及家屬不能將“低風(fēng)險(xiǎn)”看作是“無異常”或“完全正常”。

結(jié)果受多因素影響 目前，只有絨毛活檢、臍帶血管穿刺、羊水穿刺等診斷性試驗(yàn)才能獲得胎兒全套染色體的精確檢測(cè)結(jié)果。不過，這些診斷性試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的精準(zhǔn)程度依然與檢測(cè)的深度、方法等因素有關(guān)。而且，就連診斷性試驗(yàn)都可能存在一定偏差和漏診率，更何況本身只能作為篩查手段的無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)。

簽字要慎重

在進(jìn)行無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)前，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者都會(huì)向孕婦及其家屬交代詳情。基因公司的檢測(cè)協(xié)議和知情同意書中也必然會(huì)有相應(yīng)的檢測(cè)范圍和檢測(cè)效能的描述，孕婦及家屬應(yīng)認(rèn)真對(duì)待。

我們醫(yī)院曾經(jīng)接診過一名年齡38歲的孕婦。她拒絕羊水穿刺，做了無創(chuàng)性胎兒DNA檢測(cè)，提示是“低風(fēng)險(xiǎn)”。因?yàn)锽超檢查有異常，醫(yī)生再次建議其做羊水穿刺，仍遭拒絕。最后，她生下的孩子患有21-三體綜合征。她一紙?jiān)V狀將醫(yī)院告上法庭，對(duì)所有知情同意書的簽字，均說自己不知情，以為只是“例行公事”。

在這里，提醒廣大孕婦朋友，在做每一種需要簽字的檢查之前，一定要詳細(xì)了解該檢測(cè)的原理和檢測(cè)效果，不要過于輕信廣告宣傳或者非專業(yè)人士的建議，應(yīng)在鄭重考慮后再簽字。

綜上，無創(chuàng)產(chǎn)前篩查只是準(zhǔn)確性較高的篩查手段，而不是確診檢查，得出的結(jié)論是胎兒發(fā)生染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)高低，而不是有沒有染色體異常。所以，它雖不是騙局，但也不應(yīng)完全依賴。