王行寬治療潰瘍性結腸炎經(jīng)驗

曾智力

摘要：本文從潰瘍性結腸炎的病因病機及治法用藥規(guī)律等方面總結王行寬教授辨治潰瘍性結腸炎的經(jīng)驗，著重闡述了王行寬教授“多臟調(diào)燮、綜合治理”“雜病治肝”診療思路在潰瘍性結腸炎治療中的具體應用。

關鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；王行寬；潰瘍性結腸炎；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.09.029

中圖分類號：R272.957.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）09-0117-03

Abstract： This article summarized Professor WANG Xing-kuans experience in the differentiation and treatment of ulcerative colitis from the etiology， pathogenesis， treatment， prescription rules and other aspects. It focused on the thinking of the diagnosis and treatment named “method for regulating multiple organs and comprehensive treatment”， “treatment of diseases by regulating the liver” and its specific application in the treatment of ulcerative colitis.

Keywords： experience of famous doctors； WANG Xing-kuan； ulcerative colitis； TCM therapy

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師王行寬教授是全國第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，精研陰陽五行學說，臨證擅長采用“隔一臟、隔二臟，甚至隔三臟，多臟調(diào)燮、綜合治理”[1]之法；另外，王教授重視社會-心理因素對疾病的影響，倡導“雜病治肝”的學術觀點。臨證50余載，尤精于消化、心腦系統(tǒng)等內(nèi)科疑難雜病的診治，名噪瀟湘。

潰瘍性結腸炎是一種病因未明的慢性非特異性炎癥性腸病，以持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、腹痛、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)。其病理機制復雜，目前尚未完全明確，通常認為是遺傳、免疫、微生物等多種因素共同作用的結果，并與精神心理因素相關[2]。本病的病程漫長，復發(fā)率高，若不積極治療，可并發(fā)消化道出血、穿孔，以及中毒性巨結腸、癌變等。筆者有幸隨王教授學習，現(xiàn)將其治療潰瘍性結腸炎經(jīng)驗簡介如下。

1 病因病機

根據(jù)潰瘍性結腸炎臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬中醫(yī)學“泄瀉”“大瘕泄”“腸澼”等范疇。遵《難經(jīng)》“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”，王教授認為此“瘕”即“假”也，言其病癥似痢而實非痢也，應與現(xiàn)代醫(yī)學的痢疾相區(qū)別，然其辨治可參照權變之。

王教授認為，本病的病位雖在脾胃、大腸，但與肝密切相關。病之成者，有內(nèi)外因。內(nèi)因而成者，多為先天稟賦不足，脾胃素來虛弱，即《景岳全書》所謂“泄瀉之本，無不由于脾胃”，又“脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛”。外因而生者，多因飲食不節(jié)，偏食生冷、酸辣、油炸，或過食肥甘厚味、嗜煙好酒等，損傷脾胃，困厄脾陽，脾失健運，不能運化水濕，“濕盛則濡泄”。誠如《景岳全書·泄瀉》“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣”，或久居濕熱之地，外受濕熱之邪，內(nèi)蘊脾胃、大腸。

1.1 活動期

王教授認為，活動期以濕熱、瘀、毒互結于大腸，氣血不調(diào)，腸道脂膜血絡損傷為主要病機。《諸病源候論·赤白痢候》云：“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客于腸間，腸虛則泄，故為痢也。然其痢而赤白者，是熱乘于血，血滲腸內(nèi)則赤也；冷氣入腸，搏于腸間，津液凝滯則白也；冷熱相交，故赤白相雜。重者，狀如膿涕而血雜之；輕者，白膿上有赤脈薄血。”水濕內(nèi)停腸胃，濕性黏滯，易阻氣機，津液運化失常，凝滯腸道，則大便帶黏液；濕邪郁而化熱，日久化瘀成毒，濕熱、瘀、毒互結于大腸，氣血與邪氣相搏結，氣血凝滯，氣不通則腹痛、里急后重；瘀毒損傷腸道脂膜血絡，加之熱邪迫血妄行而致下血，血瘀日久則血敗肉腐成膿，滲利腸間，故見便膿血。“血不利則為水”，瘀血久而成痰成飲，稽留腸胃致“休息痢”而反復發(fā)作。《諸病源候論·休息痢候》載：“休息痢者，胃脘有停飲，因痢積久，或冷氣，或熱氣乘之，氣動于飲，則飲動，而腸虛受之，故為痢也。冷熱氣調(diào)，其飲則靜，而痢亦休也。腸胃虛弱，易為冷熱，其邪氣或動或靜，故其痢乍發(fā)乍止，謂之休息痢也。”

《脾胃論》曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生”，又“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春生，則余臟從之，膽氣不升，則飧泄、腸澼不一而起矣。”膽者肝之腑，二者同屬木應春，膽氣調(diào)達有賴于肝氣疏泄。脾胃虛弱者當調(diào)暢肝氣，升達膽氣，“凡十一臟皆取決于膽”，膽氣春升，則余十一臟皆從之而生機勃勃，各司其職，正氣充足，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，則濕熱毒邪無從入爾。

《景岳全書》言：“凡遇怒氣便作泄瀉者……但有所犯，即隨觸而發(fā)……以肝木克土，脾氣受傷而然。”平素情志抑郁，悲憂惱怒者常易反復發(fā)作，甚至因情志不遂而誘發(fā)。肝主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，在志為怒，情志不遂，最先累及肝。肝失疏泄，木郁克土，肝胃不和，脾胃氣機郁滯，不通則痛，故而腹部脹痛；大腸氣機失調(diào)，則里急后重。《醫(yī)方考·泄瀉門》曰：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實故令痛瀉。”《仁齋直指方》載：“痢出于積滯。積，物積也。滯，氣滯也。物積欲出，氣滯而不與之出，故下墜里急，乍起乍出，日夜凡百余度。”另外，濕性黏滯，易阻氣機，木郁不疏，氣機更難以通暢，氣為血之帥，氣不行則血滯，久而成瘀；“氣不行則生風”，久而風從內(nèi)生。肝膽內(nèi)寄相火，氣郁日久，化熱生火，加之熱邪內(nèi)干，火熱更盛，熱盛則易動風，風火相煽，病情更復雜難愈。潰瘍性結腸炎尚有“腸風”之名，即《證治匯補》所謂“或外風從腸胃經(jīng)絡而入害，或內(nèi)風因肝木過旺而下乘，故曰腸風”，《圣濟總錄》“腸風下血者，腸胃有風，氣虛挾熱。血得熱則妄行，滲入腸間，故令下血”。

熱邪在內(nèi)耗氣傷津，肺為嬌臟，必為之所傷。肺氣傷，致宣肅失常，肺金受囚則肝木失制，亢而妄行；肺氣受傷，不能布津，加之脾虛不運，則成痰成飲，《醫(yī)學入門》云：“痰泄，或瀉或不瀉，或多或少，此因痰留肺中，以致大腸不固。”再者，大腸者肺之腑也，肺火下移大腸，大腸傳道失司而泄瀉，火熱損傷腸絡，迫血妄行，血溢腸間則便血。

總之，其病機無不關乎肺、脾胃、肝、大腸，故治療當“多臟調(diào)燮，綜合治理”。

1.2 緩解期

緩解期以脾氣陰虧虛，兼余邪留戀為主要病機，甚至全身氣血陰陽虧虛。患者脾胃本虛，大腸本弱，加之濕熱瘀毒之邪損傷，濕為陰邪，易損傷陽氣，熱為陽邪，易耗氣傷津，腸道失血，離經(jīng)之血而成瘀，瘀血不去則新血不生，故而陰血亦虛。本期多為治療后余邪未盡，臟腑機能得復而未復全。若不加以調(diào)攝，極易使病情復發(fā)。

2 治法方藥

基于上述認識，王教授創(chuàng)立了具有抑木扶土、清熱化濕、調(diào)氣和血作用的經(jīng)驗方“大瘕泄方”，由痛瀉要方、葛根芩連湯合薏苡附子敗醬散加減而成（防風8 g，白術10 g，白芍15 g，陳皮10 g，薏苡仁30 g，葛根20 g，黃連5 g，敗醬草15 g，當歸10 g，木香5 g，檳榔6 g，馬齒莧15 g，甘草3 g）。加減：下腹脹痛甚者，加香附子、青皮等；便血甚者，加赤小豆、槐花、地榆、側柏葉等；脾虛甚者，加黨參、山藥；納呆者，加谷芽、麥芽、神曲等；為加強“佐左金制木”之效，可加百合、紫蘇葉調(diào)養(yǎng)肺金。

痛瀉要方具有瀉肝木、補脾土、調(diào)氣機之用，為治肝脾不和之痛瀉的常用方。其中防風性味辛、甘、溫，辛能散肝，香能舒脾，兼能祛風勝濕止痛；白術甘、苦、溫，苦燥濕、甘補脾、溫和中；陳皮理氣健脾、燥濕行氣，氣行則痛止。葛根芩連湯出于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》協(xié)熱下利證。方中葛根性味辛、甘、涼，歸脾、胃經(jīng)，能升陽止瀉，達清升濁降則瀉止之效，尚能升津止渴，李杲認為“干葛，其氣輕浮，鼓舞胃氣上行，生津液，又解肌熱，治脾胃虛弱泄瀉之圣藥也”。黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒、厚腸止痢，前者尚清肺火、調(diào)肺金，使肺氣宣降復常，行于右而起制木之能；后者能清心火，“實則瀉其子”，寓清心火以清肝火之意。劉完素云：“古方以黃連為治痢之最，蓋治痢惟宜辛苦寒藥，辛能發(fā)散，開通郁結，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宜宣平而已。”薏苡附子敗醬散為《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》治療腸癰主方之一，王教授用藥平和，常去其中附子。方中薏苡仁入肺、脾經(jīng)，味甘能入脾，補脾健脾，并“培土生金”，入肺補肺，助“佐金制木”，性燥能除濕，兼清熱排膿，《本草綱目》言其“健脾益胃，補肺清熱，祛風勝濕”；敗醬草辛、苦、涼，能清熱解毒、消癰排膿、活血化瘀；加馬齒莧清熱燥濕、涼血解毒、散血消腫，為治濕熱血痢之良藥；當歸養(yǎng)血和血，與白芍相伍，養(yǎng)肝體而助肝用；木香、檳榔調(diào)氣止痛，劉完素所謂“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”；木香尚能健脾消食；甘草甘緩和中、調(diào)和諸藥。全方標本同治，攻補兼施，多臟同調(diào)，不忘疏肝。

3 典型病例

患者，男，23歲，2016年10月31日初診。大便稀溏1年余，日行3次、多至5～6次，曾夾膿血及黏液，解時通暢，腹不脹痛，胃不痛，納可，口不渴，舌淡紅，苔薄黃，脈濡弦緩。曾住院檢查，確診為潰瘍性結腸炎。中醫(yī)診斷：大瘕泄。辨證乃肝脾失疏，濕熱瘀毒內(nèi)蘊于大腸，傳道失職。擬抑木扶土、清熱祛濕、泄毒散瘀、調(diào)和氣血。方藥：太子參10 g，葛根20 g，防風6 g，白術10 g，白芍15 g，青皮、陳皮各10 g，敗醬草15 g，香附10 g，薏苡仁20 g，當歸10 g，赤小豆15 g，木香5 g，馬齒莧15 g，黃連5 g，炙甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2016年11月15日二診：大便軟，或偏溏，或稍干結，日行2次、通暢、未見黏液及膿血，腹不脹痛，納可，口不渴，舌淡紅，苔薄，脈濡弦緩。乃濕熱夾瘀毒互結于大腸，腸間氣血逆亂，更兼肝脾失調(diào)，致大腸傳道失司。前方遵此立法，故收顯效，足征若識病、平脈辨證論治無訛，則無不獲效之理。守方改白芍為10 g、赤小豆20 g，繼服14劑。

2016年11月29日三診：大便軟，日行2次、通暢、未見黏液及膿血，腹不脹痛，納可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦緩。原法有效，遂守方加山藥20 g、茯苓10 g，以加強健脾之功。繼服20劑。

2017年1月23日四診：藥后相安，大便軟，日行1～2次、未見黏液及膿血、通暢，腹部按之微痛，舌淡紅，苔薄，脈弦緩。原法合拍。守方去青皮、木香、黃連，改馬齒莧為10 g、炙甘草5 g。繼服20劑。

2017年2月24日五診：病癥已臻穩(wěn)定，大便軟、每日1次、通暢、未見黏液及膿血，腹不脹痛，舌淡紅，苔薄，脈弦緩。效不更方，繼服20劑善后。

4 結語

人體是統(tǒng)一的有機整體，臟腑、氣血、陰陽，息息相關，一臟病變常連及他臟；而人與自然、社會環(huán)境也是統(tǒng)一的整體，現(xiàn)代社會競爭壓力大、人際關系復雜緊張等常影響疾病的發(fā)生、發(fā)展。據(jù)此，總結出“隔一臟、隔二臟，甚至隔三臟，多臟調(diào)燮、綜合治理”及“雜病治肝”的治療理念，值得借鑒。

參考文獻：

[1] 范金茹.王行寬臨床經(jīng)驗集[M].長沙：湖南科學技術出版社，2012：183.

[2] 朱磊，趙鋼.精神心理因素與潰瘍性結腸炎的關系[J].胃腸病學和肝病學雜志，2011，20（9）：868-870.

（收稿日期：2017-04-30）

（修回日期：2017-08-05；編輯：梅智勝）