顱腦外傷后外展神經(jīng)麻痹性斜視的手術(shù)治療

曹素燕　曹忠文

[摘要] 目的 探討顱腦外傷后外展神經(jīng)麻痹性斜視的手術(shù)治療方法及其治療效果。 方法 方便選取2016年1—12月該院收治的因顱腦外傷導(dǎo)致麻痹性斜視患者100例作為研究對象，按照隨機(jī)分組法將患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組患者有50例，其中對照組患者接受常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組患者采用Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)治療，對患者術(shù)前及術(shù)后視網(wǎng)膜對應(yīng)功能和立體視功能進(jìn)行檢查，統(tǒng)計(jì)患者治療的有效率。并對所有患者進(jìn)行一年的隨訪。結(jié)果 經(jīng)過系統(tǒng)的治療之后兩組患者產(chǎn)生顯著的效果，其中對照組患者治療有效率為84%（42/50），實(shí)驗(yàn)組患者治療有效率為94%（47/50）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者外展功能得到部分恢復(fù)，第一眼位正。在其接受手術(shù)之后對其實(shí)施一年隨訪，角膜熒光第一眼位正，而且在檢測中發(fā)現(xiàn)度數(shù)為2～9度之間，其外展功能得到恢復(fù)，處在5～10度左右的實(shí)驗(yàn)組患者有50例，對照組患者有45例。 結(jié)論Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)在外展神經(jīng)麻痹性內(nèi)斜視眼中的應(yīng)用，可以有效提高臨床治療效果和治療滿意度，值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 顱腦外傷；麻痹性斜視；Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)；臨床效果

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（c）-0062-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the surgical treatment of abducens nerve paralytic strabismus after craniocerebral trauma and its therapeutic effect. Methods 100 patients with paralytic strabismus due to craniocerebral trauma from January to December 2016 in this hospital were convenient selected as subjects. According to the randomization method， patients were divided into control group and experimental group. There were 50 patients in each group. The control group received conventional therapy. The experimental group was treated with Jensen's rectus muscle surgery. The patients were examined for preoperative and postoperative retinal functions and stereoscopic vision， and the efficiency of the patient's treatment was counted. All patients were followed up for one year. Results After the systemic treatment， the two groups of patients had significant effects. Among them， the effective rate in the control group was 84%（42/50）， and the effective rate in the experimental group was 94% （47/50）； the difference between the two groups was obvious， with statistical significance. After follow-up， it was found that the patient's abduction function was partially restored and the first position was positive. After one year of follow-up after surgery， the corneal fluorescence was positive for the first time， and the degree of detection was found to be between 2 and 9 degrees. Its outreach function was restored， and the experiment was at about 5 to 10 degrees. There were 50 patients in the group and 45 patients in the control group. Conclusion The application of Jensen's rectus conjunctivae in the treatment of abducens nerve paralysis due to internal squint can effectively improve the clinical treatment effect and treatment satisfaction. It is worth further application and promotion.

[Key words] Traumatic brain injury； Paralytic strabismus； Jensen's rectus muscle surgery； Clinical effect

后天性麻痹性斜視是臨床中常見的一種眼科疾病，病因復(fù)雜，發(fā)病突然，臨床診斷工作存在一定的難度，因此在對患者診治過程中需要積極找尋病因，對患者全身情況進(jìn)行密切監(jiān)視，避免造成病情延誤。其中外展神經(jīng)在顱底徑路長，和其他種類神經(jīng)相比較，更加容易患病，顱底骨折或者外傷之后，人體的外展神經(jīng)會受到程度不同的影響，誘發(fā)麻痹性斜視現(xiàn)象[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷提升，超聲多普勒、磁共振成像和斷層掃描技術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)室檢測手段提高，為顱腦外傷后天麻痹性斜視診療工作提供了可靠的依據(jù)[2]。因此該組就針對方便選取2016年1—12月該院收治的因顱腦外傷導(dǎo)致麻痹性斜視患者100例為該組研究對象，采用Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)，對其臨床治療效果進(jìn)行觀察與探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的因顱腦外傷導(dǎo)致麻痹性斜視患者100例為研究對象，共有105眼，其中男性58例，女性42例；年齡16～51歲，平均年齡（31.06±4.17）歲；右眼49例，左眼47例，雙眼4例；同時(shí)伴有面部神經(jīng)麻痹者4例。所有接受臨床研究的患者資料都經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)予以研究，并且得到患者本身以及家屬的同意。所有患者均有顱腦外傷史，經(jīng)臨床診斷確診為顱底骨折等神經(jīng)外科病癥。同時(shí)患者具有明顯的代償頭位，復(fù)視100例，矯正視力>0.8的有83眼，0.3～0.8的有17眼，<0.3的5眼。患者均有不同程度的眼球外展運(yùn)動功能障，其中有3例合并有同側(cè)周圍型面神經(jīng)麻痹。33例中有4例患者僅對單眼實(shí)施手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

選擇直肌連接的方式在患者出現(xiàn)麻痹的眼球拮抗肌肉到肌后5 mm左右，并且讓外直肌暴露，分離成上下不同的兩個部分，然后將一半分離成兩個部分[3]。在患者直肌附著點(diǎn)7 m/n把上直肌外側(cè)一半和外直肌一半進(jìn)行縫扎，觀察患者眼位和眼球狀況，還要調(diào)整患者內(nèi)直肌，保證手術(shù)中的第一眼位為正確的位置[4]。

2 結(jié)果

經(jīng)過系統(tǒng)的治療之后兩組患者產(chǎn)生顯著的效果，其中對照組患者治療有效率為84%（42/50），實(shí)驗(yàn)組患者治療有效率為94%（47/50）；患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者外展功能得到部分恢復(fù)，第一眼位正。在其接受手術(shù)之后對其實(shí)施一年隨訪，角膜熒光第一眼位正，而且在檢測中發(fā)現(xiàn)度數(shù)為2～9度之間，其外展功能得到恢復(fù)，處在5～10度左右的實(shí)驗(yàn)組患者有50例，對照組患者有45例。

3 討論

所謂的麻痹性斜視表示患者眼肌運(yùn)動本身出現(xiàn)的器質(zhì)性病變，或者患者神經(jīng)或者神經(jīng)核出現(xiàn)的病變，從而誘發(fā)其出現(xiàn)的單條或者多條眼外肌出現(xiàn)的麻痹、完全性麻痹誘發(fā)的偏癱，或是對于眼外肌功能減退但并無完全癱瘓者，該疾病具有先天性與后天性，主要特點(diǎn)是運(yùn)動受到限制，癥狀則是眼部出現(xiàn)偏斜、視軸向麻痹肌作用朝著側(cè)偏斜，臨床檢查不難發(fā)現(xiàn)第一斜視角低于第二斜視角，斜視度在不同注視方向存在差異，并且在之后會出現(xiàn)共同性[5]。后天麻痹性斜視主要是由于機(jī)械性、肌源性或神經(jīng)源性所導(dǎo)致，一般發(fā)病急，其中后天性外眼肌麻痹主要是由于頭部受創(chuàng)所導(dǎo)致，大都表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)性外展神經(jīng)麻痹，臨床表現(xiàn)分為不全麻痹和全麻痹兩種，臨床特點(diǎn)是對視力無影響，只是造成注視眼位雙眼視功能破壞，出現(xiàn)復(fù)視或眩暈。在臨床中后天麻痹性斜視，神經(jīng)源性是最為常見的一種，主要發(fā)病原因是外傷、中度、腫瘤和糖尿病等多種原因，使?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)纖維小血管阻塞，導(dǎo)致顱神經(jīng)受損，根據(jù)該疾病的發(fā)生頻率依次為第Ⅳ、Ⅲ神經(jīng)，還有部分原因不明[6-8]。祁艷等[9]認(rèn)為機(jī)械性后天麻痹性斜視是由于眼眶鈍挫傷導(dǎo)致眶內(nèi)軟組織骨折引起眼外肌嵌塞，其選擇的20例患者中，大都數(shù)都是因?yàn)檠劭翕g挫傷誘發(fā)的軟組織骨折現(xiàn)象，所以，在臨床治療中要能夠?qū)颊哌M(jìn)行相應(yīng)的處理。在該類疾病中神經(jīng)源性眼肌麻痹是發(fā)病的主要原因，多見于外傷性，如顱腦外傷，通常疾病發(fā)病于青壯年和兒童，由于兒童好動，且自我保護(hù)能力差導(dǎo)致顱腦外傷，青壯年受傷主要是由于工作環(huán)境危險(xiǎn)，或是因外來意外事故所導(dǎo)致，其中成年人的雙眼視功能已經(jīng)發(fā)育成熟，視覺不易因破壞失代償。在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)部分患者的顱腦外傷情況并不嚴(yán)重，經(jīng)CT檢查無陽性體征，但存在眼外肌麻痹，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)予以重視，避免造成治療延誤。

有關(guān)學(xué)者經(jīng)研究和參考大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對神經(jīng)干壓迫造成眼肌麻痹主要原因是動脈血管硬化，其中第Ⅲ、Ⅳ顱神經(jīng)靠近大動脈，如第Ⅲ顱神經(jīng)居于小腦上動脈與后腦動脈，第Ⅳ顱神經(jīng)橫過后腦動脈，這兩種顱神經(jīng)無論是在眶內(nèi)還是顱內(nèi)都是相連接的，其研究選擇的50例患者經(jīng)過臨床治療后，有效率達(dá)到80%以上，和該文的研究結(jié)果也較為相似[10]。在通過海綿竇時(shí)和頸內(nèi)動脈接近，當(dāng)上述動脈發(fā)生硬化或曲屈時(shí)容易對眼神經(jīng)造化壓迫。另外，第Ⅵ顱神經(jīng)在顱底行經(jīng)路線最長，容易受到顱內(nèi)各種病變的影響。

復(fù)視是后天性麻痹性斜視常見的典型癥狀，較為常見的為雙眼復(fù)視。因?yàn)榛颊邚?fù)視程度存在差異，個別患者能夠準(zhǔn)確描述自己的復(fù)視程度和方位，而部分患者則對復(fù)視情況不能準(zhǔn)確的描述，有時(shí)患者的眼外肌麻痹程度較輕，斜視角小，眼球運(yùn)動無明顯障礙，無特征性主訴，從而增加了診斷難度，甚至不考慮為眼外肌病變而造成漏診。焦毅等[1]認(rèn)為，在臨床中如遇到該類患者，則需要考慮是否產(chǎn)生眼球運(yùn)動障礙，造成視覺紊亂，不僅需要對患者進(jìn)行眼位檢查，同時(shí)還要進(jìn)行復(fù)視定性和同視機(jī)定量檢查，同視機(jī)定量檢查可以對患者眼肌垂直、旋轉(zhuǎn)斜位和水平進(jìn)行檢測，不僅可以了解患者在發(fā)病期間眼位偏斜定量，同時(shí)也可以將其作為臨床療效的觀察指標(biāo)。通常在臨床中單眼復(fù)視情況較少，該疾病主要是由于白內(nèi)障初期晶狀體不規(guī)則折射、老視、屈光不正、晶狀體脫位等眼部疾病所引起，而單眼性復(fù)視一般和神經(jīng)系統(tǒng)疾病無關(guān)。

由于后天性麻痹性斜視的病因復(fù)雜，在臨床診斷中應(yīng)慎重，需要對患者的病史進(jìn)行仔細(xì)詢問，并對患者進(jìn)行詳細(xì)的全身檢查和眼部檢查，并充分利用現(xiàn)代先進(jìn)的檢測儀器、檢測技術(shù)和檢測手段，如實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床影像學(xué)檢查等，同時(shí)加強(qiáng)神經(jīng)科與內(nèi)科的聯(lián)系與合作，共同對患者做出診斷。在該組研究中100例患者后天麻痹性內(nèi)斜視都較為典型，患者都曾有腦顱外傷，個別患者癥狀嚴(yán)重，無法克服復(fù)視癥狀，需要將一只眼遮住才能夠順利走路。手術(shù)治療的目的所在就是為了能夠讓患者復(fù)視癥狀得到消除，從而改善其眼球外展運(yùn)動狀態(tài)和頭位。在實(shí)施手術(shù)治療中采用的是Jensen直肌聯(lián)結(jié)術(shù)，在手術(shù)中因?yàn)榛颊呤艿酵獠總ΓT發(fā)其出現(xiàn)麻痹性斜視現(xiàn)象，在時(shí)間逐漸延長的影響下，其部分功能逐漸恢復(fù)，因?yàn)樵撐幕颊叨际秋B腦損傷誘發(fā)的，而且，其其他組織器官會受到損害，所以，醫(yī)護(hù)人員可以在其身體恢復(fù)或者病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。另外，患者在接受手術(shù)治療過程中，手術(shù)只斷裂一條內(nèi)直肌，對于其創(chuàng)傷較小，不會讓肌肉出現(xiàn)顯著的斷裂，但是，在患者外直肌和上下肌出現(xiàn)縱向分離時(shí)，需要準(zhǔn)確把握分離的實(shí)際長度，分離長短也會對肌聯(lián)結(jié)術(shù)后張力產(chǎn)生直接影響，在手術(shù)中可以通過常規(guī)標(biāo)尺來設(shè)計(jì)和測量分離長度，結(jié)合手術(shù)實(shí)施狀況做好調(diào)整工作。結(jié)合該文研究狀況來分析，患者術(shù)后第一眼位都是正視眼，并且其相關(guān)癥狀得到改善。在術(shù)后1年隨訪中發(fā)現(xiàn)其角膜熒光都是第一眼位正，外展功能得到康復(fù)，患者眼球上下轉(zhuǎn)運(yùn)動功能受到限制。單眼接受手術(shù)的患者癥狀得到改善。

綜上所述，在麻痹性斜視發(fā)生后，臨床醫(yī)生需要明確患者的病因，先采取積極的保守治療，在治療半年無效或證明其停止進(jìn)展的情況下，斜視無改善，或仍然存在部分斜視、歪頭視物的情況，采取手術(shù)治療。為了能達(dá)到第一眼位和正下方向注視時(shí)矯正眼位偏斜，可以獲得雙眼單視，消除復(fù)視癥狀。根據(jù)筆者多年的工作經(jīng)驗(yàn)，在行麻痹性斜視手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免過矯，避免產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)復(fù)視給患者帶來不適或新的痛苦。

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（收稿日期：2018-03-28）