血清膽堿酯酶、降鈣素原在重癥肺炎患者中的應用價值

耿英杰　丁偉英　國佳

[摘要] 目的 探討血清膽堿酯酶、降鈣素原與重癥肺炎患者病情嚴重程度及預后的關系。方法 方便選取2017年1—12月入住該院的社區獲得性肺炎患者197例，其中重癥肺炎患者81例，普通肺炎患者116例，重癥肺炎患者分為存活組和死亡組，測定血清膽堿酯酶、降鈣素原與APACHEⅡ評分的關系。結果 重癥肺炎組血清膽堿酯酶水平（2.51±0.71）kU/L明顯低于普通肺炎組（3.40±0.39）kU/L（t=3.09，P﹤0.05），降鈣素原水平（5.53±1.92）ng/mL明顯高于普通肺炎組（1.02±0.65）ng/mL（t=3.98，P﹤0.05）；重癥肺炎死亡組血清膽堿酯酶水平（2.23±0.71）kU/L明顯低于存活組（2.91±0.66）kU/L（t=3.05，P﹤0.05），降鈣素原水平（11.42±4.17）ng/mL明顯高于存活組（3.69±1.11）ng/mL（t=6.19，P﹤0.05）；重癥肺炎組患者血清膽堿酯酶水平與APACHEⅡ評分呈負相關（r=-0.675，P﹤0.05），降鈣素原與APACHEⅡ評分呈正相關（r=0.610，P﹤0.05）。 結論 血清膽堿酯酶、降鈣素原測定對于判斷重癥肺炎患者病情嚴重程度及預后具有一定價值。

[關鍵詞] 重癥肺炎；膽堿酯酶；降鈣素原；APACHEⅡ評分

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（c）-0182-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the relationship between serum cholinesterase， procalcitonin and severe pneumonia in patients with severity and prognosis. Methods A total of 197 patients with community-acquired pneumonia admitted to our hospital from January to December 2017 were selected conveniently， including 81 patients with severe pneumonia and 116 patients with common pneumonia. Severe pneumonia patients were divided into survival group and death group， and serum choline was measured. The relationship between esterase， procalcitonin and APACHE II score. Results Serum cholinesterase level （2.51±0.71）kU/L was significantly lower in the severe pneumonia group than in the normal pneumonia group （3.40±0.39）kU/L （t=3.09， P<0.05）. Procalcitonin levels （5.53±1.92）ng/mL was significantly higher than that in the normal pneumonia group （1.02±0.65）ng/mL（t=3.98， P<0.05）； serum cholinesterase level in severe pneumonia group （2.23±0.71）kU/L was significantly lower than survival group （2.91±0.66）kU/L （t=3.05， P<0.05）， and procalcitonin level （11.42±4.17）ng/mL was significantly higher than survival Group（3.69±1.11）ng/mL （t=6.19， P<0.05）； Serum cholinesterase level was negatively correlated with APACHEII score in patients with severe pneumonia （r=-0.675， P<0.05）. Suyuan had positive correlation with APACHEII score（r=0.610， P<0.05）. Conclusion Serum cholinesterase and procalcitonin assay have certain value in judging the severity and prognosis of severe pneumonia patients.

[Key words] Severe pneumonia； Cholinesterase； Procalcitonin； APACHE II score

重癥肺炎是ICU收治的常見疾病，起病急、進展快。易發展為急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征、膿毒癥休克，預后差。急性生理學和慢性健康狀態評分（APACHEⅡ）是目前ICU應用最為廣泛的危重病情評價系統，其對入住患者進行病情評定及預后預測，可以客觀的反映病情的嚴重程度。該研究方便選取2017年1—12月期間入住該院呼吸內科和ICU的符合入選標準的197例社區獲得性肺炎患者，通過檢測入院24 h內血清膽堿酯酶（CHE）及降鈣素原（PCT）的水平，分析與APACHEⅡ評分及預后的相關性，探討血清膽堿酯酶及降鈣素原水平對反映病情嚴重程度及預后的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的社區獲得性肺炎患者197例，其中入住ICU的重癥肺炎患者81例，男50例，女31例，年齡24～92歲，平均（68.42±17.5）歲；入住呼吸內科的普通肺炎患者116例，男62例，女54例，年齡19～86歲，平均（65.12±16.7）歲。

1.2 入選標準

符合2016年中華醫學會《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[1]，全部病例均經過醫院倫理委員會批準，并由患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.3 檢測方法

所有患者入院24 h內抽取靜脈血進行膽堿酯酶及降鈣素原檢測。CHE：全自動生化儀，型號Cobas8000，比色法；PCT：全自動免疫檢測儀，型號Mini Vidas，免疫熒光法。重癥肺炎組患者計算入院24 h內APACHEⅡ評分。

1.4 統計方法

應用SPSS 17.0統計學軟件處理數據。計量資料采用（x±s）表示，兩均值比較采用獨立樣本t檢驗，兩變量間相關性分析采用Pearson直線相關分析。 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥肺炎組與普通肺炎組一般資料比較

兩組患者在年齡和性別構成上差異無統計學意義（ P>0.05），但重癥肺炎組病死率（22/81，27.2%）明顯高于普通肺炎組（0/116）（P<0.01）。

2.2 膽堿酯酶及降鈣素原水平

重癥肺炎組膽堿酯酶水平較普通肺炎組低，降鈣素原水平較普通肺炎組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。重癥肺炎死亡組膽堿酯酶水平較存活組低，降鈣素原水平較存活組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 APACHEⅡ評分與堿酯酶及降鈣素原水平的關系

重癥肺炎組患者血清膽堿酯酶水平與APACHEⅡ評分呈負相關（r=-0.675，P<0.05），降鈣素原與APACHEⅡ評分呈正相關（r=0.610，P<0.05）。

3 討論

血清膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）是由肝臟產生的具有催化酰基膽堿水解作用的糖蛋白。膽堿酯酶的最初研究是用來評估有機磷中毒的程度，后來用于實質性肝臟病變，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等的診斷、治療和預后。近年，大量研究發現：膿毒癥患者血清膽堿酯酶水平與疾病嚴重程度有著良好的相關性[2-5]。該組研究發現，在重癥肺炎患者中，膽堿酯酶的水平與疾病嚴重程度和預后呈負相關。病情越重，器官功能受損程度越重，膽堿酯酶水平越低。我們考慮，可能和下列因素有關：①合成減少。膽堿酯酶主要是由肝細胞合成的水解酶，敏感且特異性的反映肝臟的合成功能。重癥肺炎患者，不同程度單獨或合并存在感染、缺氧、二氧化碳潴留、休克等因素，導致肝臟功能不全；缺氧、二氧化碳潴留易導致肺動脈收縮，肺動脈壓力升高，右心后負荷增加，同時膿毒癥出現心肌抑制，心肌收縮力下降，導致右心功能不全，肝臟淤血、肝功能受損；另外，胃腸功能減弱，吸收合成減少，分解破壞增加。這些因素均不同程度影響膽堿酯酶合成。②消耗增加。膽堿酯酶在血漿中的半衰期為11 g，因此，在感染引起的急性炎癥反應中，膽堿酯酶水平更取決于產生/消耗比。重癥肺炎患者中，感染等因素導致機體發生過度炎癥反應，毛細血管內皮損傷，通透性增加，膽堿酯酶滲漏至組織間隙，其消耗速度遠遠大于合成速度，這是早期即出現膽堿酯酶水平快速下降的主要原因。另外，機體處于應激狀態，高分解代謝，加之早期液體復蘇，血液稀釋，均造成膽堿酯酶水平下降。③功能抑制。大量研究表明，機體在全身炎癥反應狀態下存在一種“膽堿能抗炎通路”[6]。其參與了體內迷走神經及其遞質乙酰膽堿與免疫系統的相互作用，起到抗炎作用。重癥肺炎患者機體受到炎癥刺激時，迷走神經釋放乙酰膽堿增加，可調節炎癥因子的合成，抑制過度炎癥反應。此過程伴有膽堿酯酶合成減少，分解消耗增多，功能抑制。

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是降鈣素的前肽[7]，是一種無激素活性的糖蛋白。正常情況下降鈣素原由甲狀腺C細胞產生，健康人血清中降鈣素原含量極少，<0.1 ng/mL。在嚴重細菌感染時，降鈣素原除了甲狀腺C細胞產生外，還可能由其他的器官或組織分泌，使得血清中水平迅速升高。降鈣素原在嚴重細菌感染早期（2～3 h）開始升高，8～24 h維持高水平，可作為嚴重細菌感染的早期診斷指標。大量研究表明，降鈣素原的血清濃度與病情嚴重程度[2，8]、病原菌種類[9]、細菌感染部位[10]均具有良好相關性，在指導臨床用藥[11-12]方面亦具有重要意義。李永華等[8]的研究發現，重癥肺炎患者降鈣素原水平與臨床肺部感染評分（CPIS）、APACHEⅡ、序貫器官衰竭評分（SOFA）具有顯著相關性，優于其他指標（C反應蛋白）。該組研究亦得出相似結果，重癥肺炎患者降鈣素原明顯高于普通肺炎組，死亡組明顯高于存活組，與APACHEⅡ評分正相關。在患者治療過程中，降鈣素原隨病情加重而升高，隨著感染的控制和病情的緩解而逐漸下降直至正常水平，因此降鈣素原不僅可以作為早期判斷重癥肺炎嚴重程度及預后的一項臨床指標，動態監測降鈣素原的變化還可以為臨床療效觀察提供可靠依據。另外，在該組22例死亡患者中，我們發現，隨著病情加重，當出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、消化道出血等胃腸道癥狀時，降鈣素原水平急劇升高。考慮可能和下列因素有關：①重癥肺炎患者全身缺氧、組織低灌注、酸中毒等均不同程度使腸道功能受損，有研究表明，PCT水平可以反映腸道屏障功能受損的嚴重程度[13]。②嚴重細菌感染時，細菌內毒素、外毒素及某些細胞因子（TNF、IL-6）可誘導肝臟中的巨噬細胞和單核細胞以及腸道中的淋巴細胞和內分泌細胞合成分泌PCT，而腸道功能受損時更易對上述器官產生直接刺激，使血清PCT水平顯著升高。提示重癥肺炎患者治療過程中，出現胃腸道癥狀，伴有降鈣素原的顯著升高，提示病情加重，預后不好，應引起臨床警覺。

綜上所述，該組研究發現血清膽堿酯酶、降鈣素原能夠在不同程度上反映重癥肺炎患者病情嚴重程度及預后。并且檢測方法簡單、費用低，動態觀察可以為臨床治療效果評估及用藥提供一定的參考價值。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社區獲得性肺炎的診斷和治療指南（2016年版）[J].中華結核和呼吸雜志，2016， 39（4）：253-280.

[2] 李悅，童華生，文強，等.降鈣素原、膽堿酯酶及肌鈣蛋白對不同程度膿毒癥患者病情分析及預后的影響[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（20）：4621-4623.

[3] 莫新，梁艷冰，陳志斌，等.重癥患者血清膽堿酯酶含量變化及其與急性病理學和長期健康評價Ⅱ評分、多器官障礙綜合征評分的相關性研究[J].中華危重病醫學雜志：電子版，2016，9（3）：159-162.

[4] 莫新，唐皓，曾麗金，等.血清膽堿酯酶含量對重癥肺炎患者病情和預后的評估價值[J].中華危重病急救醫學雜志，2016，28（1）：38-43.

[5] 徐測梁，王齊國，安娜.動態監測老年重癥肺炎患者血乳酸、膽堿酯酶及前白蛋白的臨床意義[J].內科急危重癥雜志，2015，21（4）：271-273.

[6] Pa rrishWR，Rosas-BallinaM，Gallow itsch-PuertaM，et al.Modulation of TNF release by choline requires alpha7 subunit nicotinic acetylcholine recephor-mediated signaling[J]. MolMed，2008，14：567-574.

[7] Kim JH，Seo JW Mok JH，et al.Usefulness of plasma procalcitonin to predict severity in elderly patients with community-acquired pneumonia[J].Tuberc Respir Dis（Seoul），2013，74（5）：207-214.

[8] 李永華，施春波，歷為良.臨床肺部感染評分和降鈣素原與重癥肺炎患者病情嚴重程度評分的相關性研究[J].臨床內科雜志，2016，33（5）：323-325.

[9] 施永新，宋衛青，李化會，等.血清降鈣素原和內毒素監測在老年下呼吸道感染病原診斷和療效判斷中的價值[J].中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，2015，6（3）：397-400.

[10] 任華建，王革非，顧國勝，等.降鈣素原對腸瘺患者確定性手術后腹腔感染的預測價值[J].中華胃腸外科雜志，2017， 20（5）：524-529.

[11] 楊曉磊，王源榮，洪亮，等.血清降鈣素原指導下短程抗菌藥物治療復雜腹腔感染的臨床研究[J].東南大學學報：醫學版，2016，35（2）：236-238.

[12] 肖貴寶，馮萍，陳立宇，等. 血清降鈣素原檢測指導下呼吸道感染抗菌藥物治療的臨床價值[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（7）：1503-1505.

[13] 方炳雄，蔡勉珊，林創輝，等.膿毒癥患者腸道屏障功能和降鈣素原監測的臨床價值[J].國際檢驗醫學雜志，2018，39（1）：33-35.

（收稿日期：2018-03-20）