全身運動質量評估對極低出生體重兒腦性癱瘓發育結局的預測價值

吳芙蓉　甘明霞　王錦平

[摘要] 目的 探討不安運動階段全身運動（GMs）質量評估對極低出生體重兒1周歲時腦癱發育結局的預測價值。 方法 方便選取2015年5月—2017年12月在廈門市兒童醫院康復科進行隨訪的極低出生體重兒56例，矯正年齡足月后9～20周齡進行GMs評估，1周歲時采用Peabody運動發育量表評定其腦癱發育結局。 結果GMs評估結果：50例（89.3%）表現為正常不安運動（NF），6例（10.7%）不安運動缺乏（F-）。隨訪至1周歲時，48例（85.7%）運動發育結局正常，1例（1.8%）運動發育遲緩，7例（12.5%）腦癱。不安運動缺乏（F-）對腦癱發育結局的預測效度為：敏感度87.5%、特異度100.0%，陽性預測值100.0%，陰性預測值98.0%。 結論 在極低出生體重兒的運動發育隨訪中，可以應用不安運動階段GMs評估作為腦癱的早期預測指標。

[關鍵詞] 全身運動質量評估；不安運動缺乏；極低出生體重兒；腦性癱瘓

[中圖分類號] R74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（c）-0089-04

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the predictive value of the quality of whole body movement （GMs） during the restless exercise phase on the development of cerebral palsy in very low birth weight children at the age of one year. Methods 56 cases of very low birth weight infants were convenient selected and followed up from May 2015 to December 2017 in Xiamen Children's Hospital Rehabilitation Division. GMs were assessed 9-20 weeks after the corrected age. Peabody exercise development was used at the age of one year. The table assesses the developmental outcome of cerebral palsy. Results Results of GMs evaluation： 50 cases （89.3%） showed normal unemotional movement （NF）， and 6 cases （10.7%） showed uneasiness in exercise （F-）. At the age of one year of follow-up， 48 cases（85.7%） had normal motor development outcomes， 1 cases（1.8%） had retarded motor development， and 7 cases（12.5%） had cerebral palsy. The predictive validity of the lack of restless exercise （F-） on the development outcome of cerebral palsy was： sensitivity 87.5%， specificity 100.0%， positive predictive value 100.0%， and negative predictive value 98.0%. Conclusion In the follow-up of exercise development in very low birth weight infants， uneasiness exercise stage GMs assessment can be used as an early predictor of cerebral palsy.

[Key words] Assessment of whole body movement quality； Lack of restless movements； Very low birth weight infants； Cerebral palsy

隨著產科技術水平、圍生醫學、新生兒重癥監護室（NICU）的迅速發展，極低出生體重（VLBW）和超低出生體重（ELBW）早產兒的存活率有了很大的提高[1-2]，但存活后的生存質量不容樂觀，不良結局包括腦性癱瘓（腦癱）、精神發育遲緩、學習困難、注意力缺陷、語言障礙等，給家庭和社會造成較大的負擔，據報道，出生體重<1 500 g的早產兒中，10%～15%發生腦癱、智力障礙等后遺癥，25%～50%出現遠期認知或行為障礙[3]。全身運動（GMs）質量評估是一種針對嬰兒神經發育結局預測的評估方法，能有效地提示某種特定的神經損傷[4]。全身運動按時間的發育歷程分為足月前GMs（指胎兒與早產階段）、扭動運動（足月至足月后6～9周）和不安運動（足月后6～9周至20周齡）[5]。不安運動分為正常不安運動（NF）、異常性不安運動（AF）和不安運動缺乏（F-）[6]。目前，不安運動階段用于VLBW早產兒的預后評估還較少，該研究旨在探討不安運動階段GMs評估對VLBW早產兒腦癱發育結局的預測價值，為進行早期的康復干預提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在廈門市兒童醫院康復科接受GMs評估并定期隨訪至1周歲以上的56例極低出生體重兒為研究對象。納入標準：①出生孕周≤33周；②出生體重<1 500 g的早產兒；③至少記錄不安運動階段GMs錄像1次，且GMs評估周齡在矯正年齡足月后9～20周齡；④GMs錄像滿足評估的要求；⑤有明確的1周歲的運動發育結局。

排除標準：①有明顯智力、視聽覺障礙無法完成Peabody運動發育量表-2（PDMS-2）[7-8]的評估者；③有先天性神經系統畸形及其他器官嚴重畸形、遺傳代謝病。

1.2 評估方法

1.2.1 GMs的記錄和評估 采用錄像評估法，拍攝時嬰兒仰臥于定制的拍攝床上，穿標準拍攝服，在清醒時記錄5 min錄像，避開哭鬧、煩躁、使用安慰奶嘴、持續打嗝等時刻，每個小嬰兒至少記錄1～2次，根據視覺Gestalt知覺進行評估，區別出正常（NF）和異常不安運動（F-或AF）。

1.2.2 隨訪方法 在該院康復門診隨訪，進行神經學體檢，1周歲時，應用Peabody運動發育量表對其運動能力進行評估，測得粗大運動發育商（GMQ）和精細運動發育商（FMQ）。隨訪中如果出現神經學發育可疑癥狀則給予早期康復干預。

1.2.3 運動發育結局 判定標準：①腦癱：參照腦癱定義[9]，結合臨床神經學檢查發現運動障礙、姿勢異常及活動受限者，在1周歲時診斷為腦癱。②運動發育遲緩：1周歲后用PDMS-2量表評估 GMQ或FMQ<80，且除外腦癱者。③運動發育正常：1周歲后經 PDMS-2量表評估GMQ和FMQ都≥80，且神經學體檢正常。

1.3 統計方法

采用Stata10.0統計軟件進行統計分析。記錄不安運動階段GMs評估對VLBW早產兒腦癱發育結局的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

2 結果

2.1 基本資料

該研究中共有極低出生體重兒56例，男36例，女20例。孕周為26～33周，平均（28.20±1.63）周；出生體重為850～1 405 g，平均（1 130.88±175.20）g。新生兒期并發癥：新生兒呼吸窘迫綜合征12例（21.4%），新生兒腦損傷15例（26.8%），支氣管肺發育不良15例（26.8%），新生兒黃疸17例（30.4%），腦白質軟化6例（10.7%），新生兒窒息16例（28.6%），56例VLBL合并以上一種或兩種并發癥。

2.2 GMs評估對運動發育結局的預測效度

56例研究對象中，有50例（89.3%）正常不安運動（NF），6例（10.7%）不安運動缺乏（F-），未見異常性不安運動（AF）案例。48例運動發育結局正常者的粗大運動發育商（GMQ）范圍為85～113，平均（95.41±5.87），精細運動商（FMQ）范圍為88～106，平均（96.13±5.38），參照PDMS發育商分值分類方法[10]，GMQ和FMQ均處在正常范圍的中等水平。運動發育結局異常者共8例（14.3%），7例（12.5%）為腦癱患兒，1例（1.8%）運動發育遲緩。7例腦癱患兒的一般臨床資料、不安運動階段GMs評估和運動發育結局等見表1。

2.3 F-對腦癱發育結局的預測效度

56例VLBL中，6例GMs評估結果為F-，其最終運動發育結局全部為腦癱。50例GMs結果被判定為NF者中，48例正常，1例運動發育遲緩，1例腦癱（右側偏癱）。不安運動缺乏（F-）對腦癱發育結局的預測效度為：敏感度87.5%、特異度100.0%，陽性預測值100.0%，陰性預測值98.0%。結果見表2。

3 討論

目前有關VLBW早產兒生存預后的問題越來越受到重視，國內用于評估早產兒腦發育障礙的方法很多，包括神經學體檢、Vojta姿勢反射[11]、新生兒神經行為評定、Alberta嬰兒運動量表[12]等；影像學檢查如頭顱CT、頭顱MRI、顱腦超聲等。GMs評估是一種新型的神經運動學評估手段，主要針對新生兒和小嬰兒，能早期發現異常，及時進行康復干預，有效降低殘疾程度，臨床意義與社會價值較大。

在56例VLBL的發育結局中，7例（12.5%）為腦癱，1例（1.8%）運動發育遲緩，其余48例運動發育結局正常，平均GMQ及FMQ全部都處于正常水平?；厮萜浔尘百Y料，發現這48例VLBL在康復科定期隨訪至一周歲，家長依從性較好，從康復治療人員處獲得較多的家庭康復指導。

該研究的樣本均為極低出生體重早產兒，且合并較嚴重的并發癥，屬于明顯高危人群，因此GMs評估的異常率較高，約占10.7%，隨訪至一周歲時，約12.5%確診為腦癱。

不安運動階段GMs評估在腦癱運動發育結局的判定中有很好的預測價值，據楊紅[4]的研究，GMs不安運動階段對腦癱的預測結果為：敏感度75%、特異度為98%、陽性預測值90%及陰性預測值94%，而該研究中，GMs不安運動階段對腦癱預測的敏感性（85.7%）、特異性（100.0%）、陽性預測值（100.0%）、陰性預測值（98.0%），均高于楊紅等研究，這可能與該研究中樣本量較小有關，有待于后續收集更多的數據。

該研究對象中，有1例（表1，案例5）GMs評估為NF，1周歲時運動發育結局為右側偏癱，此例患兒3月齡時進行神經學體檢，并未發現肌張力增高，但發現右手主動抓握能力較左側差，建議家長完善頭顱MRI檢查，但家長因擔心鎮靜等副作用，未能進行檢查。在6月齡隨訪時，發現左右側肢體不對稱動作更加明顯，建議立即接受康復干預并定期隨訪。另有1例GMs評估為NF，1周歲時發育結局為運動發育遲緩，此例患兒在GMs評估的同時進行神經學體檢，發現肌張力偏低，抬頭欠佳，建議家長進行康復干預并定期隨訪，但該家長因居住外地，工作忙碌，未能來該院康復干預，只偶爾在家中進行抬頭訓練。此2例案例提示GMs評估結果為正常不安運動者也有可能發展為運動發育遲緩或腦癱（尤其是偏癱），所以在臨床工作中，在應用GMs評估技術的同時，應結合神經學體檢和影像學檢查（如頭顱MRI），進一步提高診斷的正確率，并重視臨床隨訪，從而避免誤診漏診。

在早期預測的研究中，該研究僅記錄到不安運動階段的GMs結果，而對于扭動運動階段的GMs結果沒有收集，今后將在新生兒科醫生、高危兒家長中宣傳GMs評估的重要性，爭取更早篩查出有異常表現的嬰兒并進行干預。該次僅針對40例VLBW進行研究，研究的樣本較小，隨訪的年齡也較小，今后將進一步納入更多樣本，延長隨訪時間，爭取完成更長期的隨訪直至學齡前期、學齡期、青春期等更遠的神經發育預后及行為發育結局的研究。

[參考文獻]

[1] 李娟，王慶紅，吳紅敏，等. 2005 年中國城市產科新生兒出生狀況調查 [J].中國當代兒科雜志， 2012，14（1）：7-10.

[2] Jang DH， Sung IY， Jeon JY， et a1. Neurodevelopmental outcomes in very low-birth-weight infants in Korea： 1998-2007 vs 1989-1997[J]. J Child Neurol， 2011， 26（11）： 1405-1410.