超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

彭旭樺

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。 方法 納入的觀察對象為方便選取2015年3月—2017 年9月該院的56例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后給于鎮(zhèn)痛的患者，隨機(jī)分為A組（鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛），B組（超聲引導(dǎo)下置管連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛），各28 例，比較兩組患者的疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、鎮(zhèn)痛效果、患肢關(guān)節(jié)活動度以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 B組術(shù)后8、12、24、48 h安靜狀態(tài)下；術(shù)后48 h在功能鍛煉狀態(tài)下的VAS 評分均明顯低于A組（t=9.447、10.435、4.224、6.446、9.256，P<0.05）。A組患者術(shù)后24、48 h 時的患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度明顯小于B組（t=2.926、16.677，P<0.05），B組患者的不良事件發(fā)生率7.1%明顯低于A組的50.0%（χ2=31.06，P<0.01）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，明顯緩解患者術(shù)后疼痛，增大了患肢關(guān)節(jié)屈曲角度，降低不良事件發(fā)生率，有利于患者的快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)下；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；股神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（c）-0172-03

[Abstract] Objective This paper tries to observe the analgesic effect of ultrasound-guided femoral nerve catheterization after total knee arthroplasty. Methods The included subjects were 56 patients who underwent total analgesia after total knee arthroplasty in the hospital from March 2015 to September 2017. They were selected conveniently and randomly divided into group A （analgesic pump continuous intravenous analgesia）， group B （Ultrasound guided anesthesia with continuous femoral nerve block）， 28 cases in each group. The visual analog scale score （VAS score）， analgesic effect， joint mobility， and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results In group B， the VAS scores at the 8， 12， 24， 48 h were lower than those of group A at 48 h postoperatively（t=9.447， 10.435， 4.224， 6.446， 9.256 P<0.05）. In group A， the active joint flexion angle of the affected limb was significantly lower than that of group B at 24 h and 48 h after operation（t=2.926，16.677，P<0.05）. The incidence of adverse events in group B was significantly higher of 7.1% was significantly lower than that in group A（50.0%）（χ2=31.06， P<0.01）. Conclusion Ultrasound-guided femoral nerve catheterization is used for analgesia after total knee arthroplasty， which significantly relieves postoperative pain， increases the flexion angle of the affected limb， reduces the incidence of adverse events， and is beneficial to the patient's rapid recovery.

[Key words] Ultrasonic guidance； Total knee arthroplasty； Femoral nerve block； Analgesia

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，將病損的關(guān)節(jié)用人工部件替換，以達(dá)到消除病痛，恢復(fù)功能為目標(biāo)的手術(shù)方式，極大地提高患者的生活質(zhì)量[1]。但術(shù)后有60%的患者感到疼痛難忍，30%感到明顯疼痛，進(jìn)而使關(guān)節(jié)的運動和恢復(fù)受到影響，因此，采取確實可靠的鎮(zhèn)痛方法就能降低TKA術(shù)后患者的疼痛，將會大大加快其功能的恢復(fù)[2]。以往的自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想，很多患者仍會感到疼痛。通過該研究觀察2015年3月—2017 年9月該院的56例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后給于鎮(zhèn)痛的患者，觀察超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的觀察對象為經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意，方便選取的該院56例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用隨機(jī)單盲對比設(shè)計將其分為A組和B組，每組納入28 例患者。隨機(jī)分為兩組。A組28 例，男13例，女15 例；年齡45～77 歲，平均（66.31±4.32）歲；體質(zhì)量45～72 kg，平均（55.21±5.11） kg。B組28 例，男14 例，女14例； 年齡42～73 歲， 平均（65.74±4.15） 歲； 體質(zhì)量44～75 kg，平均（54.57±5.14）kg，排除意識不清，穿刺部位感染，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能配合的患者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組：術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（PCIA）。將100 mL生理鹽水和2 μg/kg 舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20054171）混合。持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d（100 mL，2 mL/h）。B組：患者平躺，患肢外旋15°，采用M-Turbo（Sonosite） 超聲診斷系統(tǒng)，把探頭放在腹股溝以下2～3 cm處，保證下肢縱軸與探頭長軸垂直，充分顯露患者的股動、靜脈以及股神經(jīng)等影像，從超聲探頭外側(cè)置入套管針（16 G），穿刺針時與皮膚表面維持40～45°。在超聲引導(dǎo)下監(jiān)視針穿刺情況，達(dá)到股神經(jīng)周圍后，回抽若沒有血液，則注入20 mL 0.25%甲磺酸羅哌卡因。另外注入生理鹽水?dāng)U大神經(jīng)四周空隙，將要留置的導(dǎo)管調(diào)整至間隙，使之盡可能靠近股神經(jīng)，在股神經(jīng)周圍置留1～2 cm后固定。術(shù)后連接自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）：0.25%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，注冊證號：H20140763），持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d（250 mL，5 mL/h）。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)后8、12、24、48 h使用VAS評分法評估患者安靜狀態(tài)和功能鍛煉狀態(tài)下的疼痛程度。記錄術(shù)后12、24、48 h的主動關(guān)節(jié)屈曲角度。記錄惡心、嗜睡等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果對比

B組術(shù)后8、12、24、48 h安靜狀態(tài)下的VAS 評分均明顯低于A組，術(shù)后48 h在功能鍛煉狀態(tài)下的VAS 評分也顯著低于A組（P<0.05）。見表1。

2.2 患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度比較

兩組術(shù)后12 h患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B組術(shù)后24 h和術(shù)后48 h患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度均大于A組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)對比

B組惡心、嗜睡等不良事件發(fā)生率7.1%，明顯低于A組50.0%（P<0.01）。見表3。

3 討論

TKA術(shù)后給于有效的鎮(zhèn)痛，對于患者早期功能的恢復(fù)至關(guān)重要，同時還能緩解術(shù)后組織粘連、減少因長期臥床而引發(fā)的并發(fā)癥，加快患者的康復(fù)進(jìn)程，在前期康復(fù)時，醫(yī)患重點關(guān)注抑制疼痛的問題，早期鎮(zhèn)痛則可幫助患者有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動度，同時還可以減少產(chǎn)生深靜脈血栓的風(fēng)險性[3]。靜脈鎮(zhèn)痛雖然使用方便，不影響肌力、但藥物引起的不良反應(yīng)較多[4]。硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，全身不良反應(yīng)較少，但偶爾也會出現(xiàn)血壓低等不良反應(yīng)，老年患者使用要特別注意；而且為了防范下肢血栓形成而導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險，術(shù)后需要應(yīng)用抗凝藥物，這樣則會增加硬膜外腔出血的風(fēng)險，因此限制了其在臨床的應(yīng)用。有資料證實，股四頭肌痙攣是TKA術(shù)后疼痛的主要原因之一，而連續(xù)股神經(jīng)阻滯可使股四頭肌處于松弛狀態(tài)，對于膝關(guān)節(jié)前部的疼痛能夠起到很好的鎮(zhèn)痛作用[5]。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管鎮(zhèn)痛的優(yōu)點是能夠精準(zhǔn)的將局麻藥注射在股神經(jīng)的四周。以往的解剖異感定位法和神經(jīng)刺激器定位法、無法顯示局麻藥的擴(kuò)散，還可能損傷附近的血管和神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，即使神經(jīng)刺激器也不能保證完善的麻醉效果[6]。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管具有精準(zhǔn)、操作快捷、損傷小、全程可視等優(yōu)勢，屬于新的診療技術(shù)。此技術(shù)通過超聲顯像，可持續(xù)監(jiān)視穿刺針的進(jìn)針情況，能夠精準(zhǔn)地將導(dǎo)管置于股神經(jīng)表面，從而保證藥物局部濃度，可有效避免盲目穿刺造成的組織損傷，盡可能地保護(hù)周圍股神經(jīng)及動靜脈等結(jié)構(gòu)。較其他方法阻滯效果更加完善，患者更加舒適，更有利于術(shù)后功能恢復(fù)[7]。超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯實施過程中不必尋找異感，不會對患者造成神經(jīng)損傷，同時還可避免血管內(nèi)注藥，減少藥物引起毒性反應(yīng)的概率，有效降低用藥量；此方式在保證有效鎮(zhèn)痛的同時，也將很大程度上減少追加鎮(zhèn)痛藥物的使用及劑量[8]。進(jìn)而降低了不良事件的發(fā)生率，患者舒適度、配合度更佳[9]。連續(xù)股神經(jīng)阻滯下，局麻藥容易向四周擴(kuò)散，因此對閉孔、股外側(cè)皮神經(jīng)也起到阻滯效果，所以患者在各種情況下的疼痛都得到有效的緩解。

該次研究中，B組從各時間點的VAS 評分均低于A組（P<0.05）。術(shù)后24 h和48 h患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度，A組明顯小于B組（P<0.05）；與沈志強(qiáng)[6]研究所得的，對照組24 h（32.8±4.5）分，48 h（47.6±3.6）分明顯小于觀察組的24 h（46.5±4.4）分，48 h（66.5±4.3）分的結(jié)果相似。戴國華等[8]研究發(fā)現(xiàn)在不良事件的發(fā)生率上，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）與該次研究所得結(jié)果也相一致。這些都顯示出超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管鎮(zhèn)痛比靜脈鎮(zhèn)痛具有更大的優(yōu)越性[9]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛，明顯緩解患者術(shù)后疼痛，增大了患肢關(guān)節(jié)屈曲角度，降低不良事件發(fā)生率，有利于患者的快速康復(fù)。

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（收稿日期：2018-03-29）