骨水泥滲漏對經皮椎體成形術遠期臨床療效的影響

545005廣西醫科大學第四附屬醫院(柳州)

經皮椎體成形術(PVP)廣泛用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)，其操作過程微創、相對安全，并且能迅速緩解患者疼痛[1]，在一定程度上改善患者的生活功能。但同時也存在一系列并發癥，如骨水泥滲漏、椎體再骨折等，其中骨水泥滲漏是PVP最常見的并發癥，有報道指出發生骨水泥滲漏的患者大多無明顯癥狀[2]，但其長期作用是否會影響患者術后疼痛、功能恢復及引起椎體再骨折等，臨床上說法不一。本次研究旨在探討骨水泥滲漏對PVP臨床遠期療效的影響，為臨床提供理論指導。

資料與方法

2012年1月-2015年12月收治PVP治療的首次單發節段OVCF患者158例，其中失訪10例，去世5例，余下143例納入本次病例研究。其中女107例，男36例；平均年齡72.7歲；平均隨訪時間40.2個月；手術椎體節段T63例，T79例，T87例，T92例，T101例，T1110例，T1225例，L144例，L220例，L312例，L49例，L51例；所有患者均在術前行X線、MRI及雙能X線等影像學檢查，診斷出椎體壓縮性骨折，術后行CT平掃評估骨水泥滲漏情況。

手術方法：所有PVP術由3名不同高年資主治醫師完成。患者采取俯臥位，利多卡因局部麻醉后，在C臂引導下，選用直徑2.5 mm規格的穿刺針經單側椎弓根穿刺進入椎體，側位透視穿刺針進入椎體前1/3區域，正位透視穿刺針剛好越過椎體中線時，停止進針；連接骨水泥螺旋推進器(20 mL)，調配骨水泥至拉絲狀，倒入螺旋推進器后，經穿刺針注入椎體，當骨水泥接觸椎體邊緣時停止注射，記錄注射體積。所有患者均在術后平臥0.5 h觀察有無不適癥狀，囑患者避免重體力勞動，按醫囑長期服用抗骨質疏松藥物等。

評價指標：術前均征得所有患者對隨訪研究的知情同意。記錄隨訪患者術前1 d、術后1～3 d、末次隨訪VAS及ODI評分。所有臨床資料由同一名住院醫師完成收集，術后CT由兩名高年資副主任醫師評估骨水泥滲漏情況，如兩個人意見不一致，經商議后確定。骨水泥滲漏評定方法：當骨水泥移位至骨皮質邊緣外或進入椎體靜脈系統時被定義為骨水泥滲漏。利用Mimics 19.0軟件(Materialise，比利時)重建術后CT圖像，計算椎體體積，按以下公式計算骨水泥-椎體體積比：骨水泥注入量/椎體體積×100%。

結 果

臨床資料：骨水泥滲漏組83例，正常組60例，滲漏率58.0%，滲漏組中椎旁軟組織滲漏26例，椎間盤滲漏19例，硬膜外間隙滲漏21例，椎靜脈滲漏13例，穿刺路徑滲漏4例。兩組患者年齡、性別、隨訪時長、病程天數、骨折節段、骨密度T值、注射體積及骨水泥-椎體體積比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

143例患者中再發骨折19例，復發率13.3%；其中有5例在術后4個月內復發，總體平均復發時間20.4個月。滲漏組再發骨折10例，正常組再發骨折9例，差異無統計學意義(P=0.608，2=0.26)。

隨訪結果：兩組VAS評分在術前1 d、術后1～3 d及末次隨訪差異無統計學意義(P＞0.05)，術前1 d及末次隨訪的ODI差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

討 論

骨水泥滲漏是PVP最常見的并發癥，據報道[3，4]，其發生率可達37%～72%，與本次研究骨水泥滲漏率58.0%相當。陳曉斌等人研究認為骨水泥在椎間盤內滲漏位置不影響患者術后疼痛的緩解[5]。而骨水泥滲漏發生后，其在椎體周圍長期效應是否會影響患者疼痛療效，臨床尚無定論。本次研究針對PVP術后患者，探究骨水泥滲漏對其遠期臨床療效的影響。

Hassan研究顯示骨水泥滲漏與無滲漏患者對手術的滿意度無明顯差異[6]，但其沒有具體比較患者的VAS、ODI評分。本次研究分析骨水泥滲漏組與正常組術后不同時期VAS及ODI評分，結果表明，兩組術后疼痛評分及功能評分在各個隨訪時期無明顯差異，因此我們認為骨水泥滲漏這一結局對PVP臨床療效無明顯影響，與Hassan研究結果一致。而影響術后疼痛緩解與功能改善的因素，我們考慮骨水泥在手術椎體內彌散時盡可能覆蓋椎體骨折線是術后疼痛緩解的主要原因之一[7]。

本次研究中，滲漏組與正常組注射劑量及骨水泥-椎體體積比無明顯差異，而Hyun線性回歸分析也指出[8]，骨水泥滲漏與骨水泥-椎體體積比無明顯關聯，這與本次研究結論相符。因此我們認為骨水泥滲漏與注射劑量關系不大。此外有研究認為[9]，骨水泥劑量與臨床疼痛緩解程度有明顯關聯，建議在PVP操作過程中盡可能多注入骨水泥。

表1 滲漏組與正常組臨床數據比較(±s)

表1 滲漏組與正常組臨床數據比較(±s)

臨床參數 滲漏組 正常組 P年齡(歲) 72.3±9.6 73.1±9.6 0.534性別(男/女) 18/65 18/42 0.258隨訪時長(月) 38.4±14.4 42.7±13.7 0.102骨密度T值 -3.89±0.87 -3.89±0.87 0.518病程(d) 14.2±16.5 15.5±25.1 0.587骨折水平(n) 0.270胸段 11 11胸腰段 55 43腰段 16 6注射體積(mL) 4.5±1.1 4.6±1.1 0.592骨水泥-椎體體積比(%) 19.9±9.6 19.1±7.5 0.929再發骨折(n) 0.608是10 9否73 51

表2 滲漏組與正常組臨床療效對比(±s)

表2 滲漏組與正常組臨床療效對比(±s)

臨床指標 滲漏組 正常組 P VAS術前1 d 6.6±1.4 6.2±1.6 0.154術后1～3 d 2.3±1.2 2.2±1.3 0.814末次隨訪 1.5±1.8 1.4±1.5 0.963 ODI術前1 d 71.2±14.5 68.2±16.1 0.393末次隨訪 23.1±17.3 22.5±18.4 0.567

目前對于骨水泥滲漏引起椎體術后再骨折這一說法，仍然有爭議。Baek研究指出椎體再骨折最重要因素是骨質疏松程度和由于脊柱骨折區域的不平衡受力而引起的生物力學改變[10]。我們認為，除了骨質疏松進展外，引起椎體再骨折可能是脊柱生物力學的改變，而如果骨水泥滲漏進入椎間盤，可能會引起臨近椎間盤退變，進而影響脊柱穩定性而導致臨近椎體骨折。但本次研究分析得出，滲漏組與正常組再骨折復發率無明顯差異，說明骨水泥滲漏不是椎體再骨折的風險因素，這與陳曉斌的研究結論一致。

本次研究評估骨水泥滲漏臨床療效的指標有限，有待更多臨床指標進一步評估骨水泥滲漏對PVP臨床療效的影響。

綜上所述，骨水泥滲漏對臨床疼痛緩解、功能改善及再發骨折無明顯影響，而一旦出現骨水泥滲漏，有潛在椎管壓迫及肺栓塞的風險，因此術中應盡可能地避免骨水泥滲漏的發生，將手術風險降到最低。