持續不臥床腹膜透析患者蛋白質-能量消耗與同型半胱氨酸關系的探討

325800溫州醫科大學附屬蒼南醫院腎內科(浙江)

蛋白質-能量消耗(PEW)是透析患者常見并發癥，與患者的生活質量和死亡率等均有顯著關系[1]。本研究通過檢測腹膜透析患者同型半胱氨酸(Hcy)及營養不良-炎癥評分(MIS)變化，探討PEW與同型半胱氨酸的關系。

資料與方法

選取2015年3月-2018年3月收治的病情穩定(透析時間＞3個月)、持續不臥床腹膜透析(CAPD)患者82例，男48例，女34例；平均年齡(44.3±8.2)歲，平均透析時間(14.6±3.3)個月。原發病包括慢性腎小球腎炎36例，高血壓腎病22例，糖尿病腎病14例，慢性間質性腎炎10例。除外近期發生腹膜炎、各系統感染，或伴有嚴重的原發性心腦血管疾病等情況。根據Hcy檢測結果，患者分為高同型半胱氨酸血癥組45例(A組Hcy≥16 μmol/L)，正常同型半胱氨酸血癥組37例(B組Hcy＜16 μmol/L)。

方法：所有患者均行常規腹膜透析替代治療，透析方案(CAPD 6～10 L/d，葡萄糖濃度1.5%或2.5%)。高同型半胱氨酸血癥組給予葉酸聯合B族維生素治療(葉酸片15 mg/d+維生素B6片60 mg/d+維生素B12片0.5 mg/d)，療程6個月。

觀察指標：改良主觀全面營養評估(MQSGA)積分、血同型半胱氨酸(Hcy)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、C反應蛋白(CRP)等。MQSGA積分＞10為營養不良。

統計學方法：采用SPSS 17.0分析，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用(%)表示，采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一般情況比較：根據Hcy檢測結果，患者分為高同型半胱氨酸血癥組(A組45例)與正常同型半胱氨酸血癥組(B組37例)。兩組患者的性別、年齡、透析齡、腎臟基礎病類型等基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

高同型半胱氨酸血癥對患者各項指標的影響：A、B兩組患者Scr、殘余腎功能(RRF)、TC、TG、Hb水平之間差異無 統 計 學 意 義 (P＞0.05)， MQSGA、CRP、ALB、PA、營養不良例數比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

高同型半胱氨酸血癥組患者治療前后各項指標的比較：患者治療前后Scr、RRF、TC、TG、Hb水平之間差異無統計學 意 義 (P＞0.05)； MQSGA、 CRP、ALB、PA、Hcy比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 A、B兩組患者各項指標的比較

表2 高同型半胱氨酸血癥組患者治療前后各項指標的比較(±s)

表2 高同型半胱氨酸血癥組患者治療前后各項指標的比較(±s)

時間 例數 MQSGA CRP(mg/L) ALB(g/L) PA(mg/L) Hcy(mg/L)治療前 45 13.78±6.86 5.48±3.23 30.76±6.85 274.43±70.58 25.62±12.32治療后 45 11.85±3.61 3.82±1.89 34.46±6.75 315.88±82.78 16.86±9.94 t 2.108 2.975 2.276 2.254 3.708 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

同型半胱氨酸與患者蛋白質-能量消耗指標相關性分析：患者Hcy與MQSGA、CRP呈正相關(r=0.371，r=0.331，均P＜0.05)，與其余各生化指標間，如ALB、PA、RRF、Scr無相關性(P＞0.05)。

討 論

慢性腎臟病患者存在異常的蛋白質能量代謝，骨骼肌和脂肪消耗明顯，故國際腎臟營養和代謝學會專家組提出采用“蛋白質-能量消耗(PEW)”來命名慢性腎臟病伴隨的營養不良狀態[2]。目前引起PEW的確切機制尚不十分清楚。

同型半胱氨酸(Hcy)為蛋氨酸循環的正常代謝產物，是能量代謝的重要中間產物。近年來研究證實高同型半胱氨酸血癥(HHcy)是終末期腎衰竭進展和相關心血管并發癥的重要危險因素[3]。本研究顯示腹膜透析患者高同型半胱氨酸血癥為43.8%(45/82)，高同型半胱氨酸血癥組患者伴發營養不良比例(30/45)明顯高于正常同型半胱氨酸血癥組(15/37)，差異有統計學意義(P＜0.05)，同時高同型半胱氨酸血癥組患者的營養指標，如MQSGA積分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，并且隨著MQSGA積分上升，Hcy水平逐漸升高，說明腹膜透析患者HHcy可加重PEW狀態。

余月明等[4]研究發現HHcy、氧化應激和微炎性反應及其相互作用參與了慢性腎臟病患者動脈粥樣硬化的發生和發展。本研究發現高同型半胱氨酸血癥組患者CRP水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；經積極治療后，血清CRP水平明顯下降，治療前后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。并且隨著CRP水平下降，MQSGA積分明顯下降，治療前后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。進一步的相關性研究證實，Hcy與MQSGA、CRP呈正相關(P＜0.05)。提示腹膜透析患者控制血Hcy水平可改善PEW狀態，其作用機制可能與抑制炎癥狀態有關。

目前對于透析患者PEW干預主要在于預防，如充分透析、補充必需氨基酸等[5]。我們建議對于高同型半胱氨酸血癥透析患者，從抑制炎癥的角度積極控制血Hcy水平，不失為一可嘗試的措施。