盆底肌綜合訓(xùn)練在宮頸癌根治術(shù)后壓力性尿失禁康復(fù)中的應(yīng)用效果

宮晨　王建華　于倩倩

[摘要] 目的 探討盆底肌綜合訓(xùn)練用于宮頸癌根治術(shù)后壓力性尿失禁患者康復(fù)的臨床療效。 方法 回顧性分析2013年7月～2016年12月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腫瘤科收治的宮頸癌根治術(shù)后壓力性尿失禁患者67例的臨床資料，按患者能否來院接受康復(fù)治療分為康復(fù)治療組（33例）和常規(guī)治療組（34例），常規(guī)治療組按宮頸癌根治術(shù)后腫瘤科常規(guī)護理，康復(fù)治療組在我院康復(fù)科指導(dǎo)下行盆底肌綜合訓(xùn)練。觀察兩組患者治療前后的膀胱頸移動度、1 h尿墊實驗和盆底障礙影響簡易問卷7評分情況。 結(jié)果 治療后1個月時康復(fù)治療組的膀胱頸移動度、尿失禁量和盆底障礙影響簡易問卷7評分均低于常規(guī)治療組，但僅尿失禁量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；治療后3個月時康復(fù)治療組的膀胱頸移動度、尿失禁量和盆底障礙影響簡易問卷7評分均低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 盆底肌綜合訓(xùn)練能夠有效地提高宮頸癌根治術(shù)后壓力性尿失禁患者的康復(fù)療效。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌根治術(shù)；壓力性尿失禁；盆底肌訓(xùn)練；膀胱頸移動度

[中圖分類號] R694.54 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0083-05

[Abstract] Objective To explore the rehabilitation effect of pelvic floor muscle comprehensive training on stress urinary incontinence in patients with cervical cancer after radical hysterectomy. Methods From July 2013 to December 2016， in Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， 67 postoperative patient with stress urinary incontinence were divided into rehabilitation group （33 cases） and routine group （34 cases）. Routine group was given routine postoperative nursing， rehabilitation group was given pelvic floor muscle comprehensive training. The bladder neck movement degrees， 1 h urine pad test and pelvic floor impact questionnaire 7 （PFIQ-7） were used to evalute the rehabilitation effect. Results The quantity of urinary incontinence in 1 h urine pad test after 1 and 3 months， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the bladder neck movement degrees and the PFIQ-7 value after 3 months in rehabilitation group were significantly better than the routine group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The pelvic floor muscle comprehensive training can improve the rehabilitation effect on stress urinary incontinence in patients with cervical cancer after radical hysterectomy.

[Key words] Radical hysterectomy； Stress urinary incontinence； Pelvic floor muscle training； Bladder neck movement degrees

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性的生命和生活質(zhì)量，臨床上對于ⅡA期及更早期的宮頸癌多采用宮頸癌根治術(shù)或同步放化療，而早期宮頸癌經(jīng)根治性治療后其5年生存率可達90%[1-2]。但由于毀損性治療本身的性質(zhì)，宮頸癌根治術(shù)后的患者可能發(fā)生不同程度的盆底功能障礙，其中以壓力性尿失禁最為常見，惡性腫瘤的綜合治療不僅強調(diào)最大程度上的根治腫瘤，同時要求最大程度上的兼顧提高患者的生活質(zhì)量和生命尊嚴(yán)[3-4]。本研究主要評估盆底肌綜合訓(xùn)練用于宮頸癌根治術(shù)后壓力性尿失禁患者康復(fù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月～2016年12月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腫瘤科收治的接受宮頸癌根治術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁患者67例的臨床資料，年齡23～67歲，F(xiàn)IGO分期均在Ⅰb～Ⅱa期。所有患者按患者能否來院接受康復(fù)治療分為常規(guī)治療組和康復(fù)治療組，其中常規(guī)治療組34例，康復(fù)治療組33例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表1，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會婦科盆底學(xué)組關(guān)于《女性壓力性尿失禁的診斷和治療指南（試行）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：即患者在咳嗽、打噴嚏、大笑、跳躍或提舉重物時導(dǎo)致腹壓突然增加出現(xiàn)不自主的漏尿，而在正常情況下無漏尿情況，同時患者尿動力學(xué)檢查或臨床體格檢查（如棉簽試驗、膀胱頸抬高試驗、壓力誘發(fā)試驗陽性或尿墊試驗陽性等）符合壓力性尿失禁的診斷；②所有患者均為具有完善的認(rèn)知和運動功能的成年人，并本研究經(jīng)論理委員會通過；③此次治療前患者均未行盆腔體外及腔內(nèi)放療史[6]；④術(shù)前檢查無盆底功能障礙；⑤手術(shù)方式均為根治性廣泛子宮切除術(shù)（Ⅲ型子宮切除術(shù)）；⑥術(shù)后病理均證實為宮頸癌（鱗癌、腺癌或腺鱗癌）。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①合并神經(jīng)肌肉疾病、Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂、慢性便秘及慢性咳嗽；②除宮頸癌手術(shù)本身外有既往盆腔或泌尿系手術(shù)史；③合并中重度泌尿系感染或其他泌尿系疾病；④長期雌激素使用史；⑤合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；⑥認(rèn)知或運動功能障礙患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 常規(guī)護理 所有患者均按腫瘤科常規(guī)進行宮頸癌根治術(shù)后護理和指導(dǎo)。

1.3.2 盆底肌訓(xùn)練 第1次訓(xùn)練時由康復(fù)科醫(yī)師和腫瘤科醫(yī)師共同向患者宣教盆底肌訓(xùn)練的意義，并指導(dǎo)患者開始進行盆底肌訓(xùn)練。主要過程如下[8-9]：①患者取仰臥位，指導(dǎo)患者進行吸氣收緊腹部、呼氣時放松腹部的交替呼吸運動，指導(dǎo)患者嘗試收縮和提拉陰道和肛門附近的肌肉，以找到對盆底肌肉的感覺，在大腦中構(gòu)建一個對盆底肌肉的直觀圖象；②患者取仰臥位，屈膝后將足平放于平板上，骨盆輕度后傾，嘗試將恥骨和尾骨靠近3～5 s然后放松8～10 s，重復(fù)15次，以感受盆底肌肉在前后方向上的收縮；③患者仰臥位，屈膝后將足平放于平板上，骨盆輕度后傾，盡力將左右兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)靠近3～5 s然后放松8～10 s，重復(fù)15次，以感受盆底肌肉在前后方向上的收縮；④患者取仰臥位，雙臂置于身體兩側(cè)，雙腿交替抬高至90°，重復(fù)15次；⑤患者取膝跪位，兩側(cè)上肢前臂置于床上，兩腿交替向后抬高，重復(fù)15次。上述動作每天早晚各訓(xùn)練15 min。療效以3個月為限。

1.4 評估方法

以下評估均在治療前、治療后1個月和治療后3個月時進行。

1.4.1 經(jīng)會陰盆底二維彩色多普勒超聲評估膀胱頸移動度[10] 由我院超聲影像科2位經(jīng)過培訓(xùn)的專科醫(yī)師進行測量，取其均值作為每次檢查的結(jié)果，醫(yī)師檢查時要求在正中矢狀面清晰顯示尿道、膀胱、陰道、直腸等，并要求患者盡量完成規(guī)范一致的Valsalva動作。

1.4.2 1 h尿墊試驗 患者排空膀胱后，取稱重后的干凈尿墊置于會陰處后在15 min內(nèi)喝凈500 mL滅菌注射用水，其后患者正常行走并上下一層樓梯共計時間30 min，接下來的30 min進行從座位坐立10次、用力咳嗽10次、原地跑步1 min、彎腰拾物5次和流水洗手1 min，最終在喝水60 min后取出尿墊稱重，其增加的重量差值即為尿失禁量[8，11]。

1.4.3 盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7） 在經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師指導(dǎo)下由患者本人完成，本問卷按照膀胱、腸道或陰道癥狀是否對日常生活、人際關(guān)系或個人情緒等因子造成影響及其影響程度進行評分，每一分問卷的平均值×100/3，然后將3個分問卷的分值相加而成[12]。評分越高則盆底功能障礙程度更重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 10.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者經(jīng)會陰盆底超聲的比較

治療前兩組患者的膀胱頸移動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后1個月時，康復(fù)治療組患者膀胱頸移動度低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后3個月時，康復(fù)治療組患者膀胱頸移動度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 治療前后兩組患者尿失禁量的比較

治療前兩組患者的尿失禁量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后1個月時，康復(fù)治療組患者尿失禁量小于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療后3個月時，康復(fù)治療組患者尿失禁量小于常規(guī)治療組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 治療前后兩組患者盆底障礙影響簡易問卷7評分的比較

治療前兩組患者的PFIQ-7評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后1個月時，康復(fù)治療組患者障礙影響簡易問卷7評分低于常規(guī)治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療后3個月時，康復(fù)治療組患者障礙影響簡易問卷7評分低于常規(guī)治療組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

正常的尿控功能有賴于膀胱頸、尿道及其周圍支持結(jié)構(gòu)的控尿作用和尿道括約肌的正常功能而實現(xiàn)。對于女性而言，其盆底結(jié)構(gòu)包括了盆膈、腹膜、尿生殖膈、盆內(nèi)筋膜及尿生殖肌群的淺層，當(dāng)由于手術(shù)、分娩或其他各種原因?qū)е缕浣Y(jié)構(gòu)和/或功能出現(xiàn)異常時就可能引起盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，其中又以壓力性尿失禁最為常見[6]。宮頸癌患者行根治性廣泛子宮切除術(shù)后，由于手術(shù)本身需要離斷切除子宮韌帶及其周圍支撐組織，同時直腸、膀胱及神經(jīng)血管的相對位置和功能發(fā)生了異常改變，造成盆底結(jié)構(gòu)完整性和功能的雙重破壞[13]，國外的研究報道子宮切除術(shù)后尿失禁和盆腔器官脫垂的發(fā)生率可高達70%～85%，而國內(nèi)的研究報道其發(fā)率約65%[6，14]。目前對于壓力性尿失禁的發(fā)生機制尚不完全清楚，比較公認(rèn)的主要有“吊床”理論和“盆底整體”學(xué)說，多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為是兩種因素的共同作用的結(jié)果，尿控主要依賴于尿道黏膜的封閉作用、膀胱頸和尿道括約肌的關(guān)閉壓及尿路周圍支持結(jié)構(gòu)的支撐作用等共同完成，當(dāng)因分娩、外傷、手術(shù)或其他因素導(dǎo)致尿路周圍支持結(jié)構(gòu)損傷以致于其支撐作用不足以對抗腹內(nèi)壓時，膀胱頸不能維持在較高的位置，膀胱頸移動度下降，使腹內(nèi)壓增加時的壓力不能同等地傳遞至膀胱和尿道，導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生[15-18]。

目前多種影像學(xué)方法被引入到壓力性尿失禁的評估中，如影像尿動力學(xué)檢查、超聲和磁共振檢查。影像尿動力學(xué)檢查在檢查前需要腸道準(zhǔn)備，且為有創(chuàng)損傷，對操作人員的技術(shù)和設(shè)備要求較高，對非專科醫(yī)師來講結(jié)果影響因素較多、數(shù)據(jù)分析復(fù)雜[19]。MRI的多參數(shù)成像可以清楚顯示盆腔各器官的結(jié)構(gòu)，并在一定程度上反映其功能狀態(tài)，但其缺點主要集中在不能實時動態(tài)成像且價格較貴。超聲因其簡便、安全、無創(chuàng)和經(jīng)濟等諸多優(yōu)點，成為女性盆底疾病的首選檢查手段，易于被醫(yī)生和患者接受，目前經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸和經(jīng)會陰的二維和三維超聲均在壓力性尿失禁的影像學(xué)評估中發(fā)揮了重要作用[14-15]。目前多數(shù)研究[6-7，10，15-16，19]均認(rèn)為：經(jīng)腹超聲由于腸管中腸氣和骨性結(jié)構(gòu)的干擾，無法清楚地顯示盆底的結(jié)構(gòu)，價值有限；經(jīng)陰道和經(jīng)直腸超聲雖然可以避開上述干擾而清楚的顯示盆底器官和組織的結(jié)構(gòu)，但其為腔內(nèi)損傷，且易引起盆腔器官的壓迫變形、移位，故作為評估壓力性尿失禁時其結(jié)果可重復(fù)性和可靠性欠佳；經(jīng)會陰超聲以恥骨聯(lián)合下緣為基點，采用腹部容積探頭，與會陰部接觸面積廣，能清楚地呈現(xiàn)盆底內(nèi)尿道和膀胱等器官和組織的軟組織結(jié)構(gòu)，在橫斷面圖像上可以觀察尿道括約肌的完整性和尿道黏膜的厚度，借以評估尿道的封閉作用，同時在正中矢狀面圖像上可以依次顯示恥骨聯(lián)合、恥骨后間隙、膀胱、膀胱頸和尿道，可以評估診斷壓力性尿失禁的多個重要參數(shù)，如本研究中所觀察的膀胱頸移動度和膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離及其他指標(biāo)，其結(jié)果穩(wěn)定可靠。目前的研究表明，膀胱頸移動度是指Valsalva狀態(tài)下膀胱尿道連接處向后下方移動的最大距離，是超聲評估壓力性尿失禁的最佳指標(biāo)，因為膀胱頸位置是評估尿道支持結(jié)果是否薄弱的重要參數(shù)，膀胱頸移動度過大不僅提示患者存在尿道的高活動性，也說明尿道支持結(jié)構(gòu)受損[10，16]。但目前對于提示壓力性尿失禁的膀胱頸移動度參考值尚不統(tǒng)一，Naranjo-Orztiz等[20]的研究認(rèn)為膀胱頸移動度>25 mm提示存在膀胱頸高活動性，林建群等[21]認(rèn)為其參考值范圍為（15.5±2.1）mm，林思華等[16]認(rèn)為膀胱頸移動度>30 mm時提示尿道高活動性和支持結(jié)構(gòu)受損，該結(jié)果與本研究相接近，各研究的差異可能與檢查方式和體位有一定的關(guān)系。

近年來盆底肌訓(xùn)練已經(jīng)成為治療輕中度尿失禁的主要治療手段[21-22]，在宮頸癌根治術(shù)后的早期即可介入，其主要是通過改善盆底神經(jīng)的有效運動單位和興奮頻率、盆底肌肉的收縮力和肌張力，為膀胱尿道提供更為強有力的支撐作用，同時強化尿道括約肌的力量，從而減輕尿失禁的癥狀[18，23]。研究[18，24-25]證實盆底肌訓(xùn)練能夠有效的治療女性壓力性尿失禁和混合性尿失禁，但目前各個研究中實施盆底肌訓(xùn)練的具體方法有存在較大差異，也沒有研究報道得出何種訓(xùn)練方法較其他方法更值得推薦[25]。本研究中采用綜合訓(xùn)練模式，對盆底肌進行多方向和多方式的綜合訓(xùn)練，較常規(guī)治療組能夠顯著改善患者的膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離和膀胱頸移動度，提示盆底肌綜合訓(xùn)練可以恢復(fù)盆底器官尤其是膀胱頸的相對正常位置，同時較常規(guī)治療組可以明顯減少尿失禁量和PFIQ-7評分，對改善患者的生活質(zhì)量有顯著效果。因此在目前沒有足夠的證據(jù)確定盆底肌訓(xùn)練的最佳方式和療程的情況下，本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)臨床上患者的實際情況和醫(yī)療條件，采用多種訓(xùn)練方法相結(jié)合的綜合訓(xùn)練更有助于提高壓力性尿失禁的康復(fù)療效。

綜上所述，本研究認(rèn)為對于宮頸癌根治術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁的患者而言，早期進行規(guī)范的、綜合性的盆底肌訓(xùn)練能夠有效減小患者的膀胱頸活動度和尿失禁量，提高患者的與盆底功能相關(guān)的生活質(zhì)量，但目前還需大規(guī)模、多中心的臨床實驗進一步確認(rèn)其最佳訓(xùn)練模式和療效。

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（收稿日期：2018-01-10 本文編輯：蘇 暢）