國內外醫師培養方式的比較及對策研究

李鴻杰　常峰

[摘要] 為實現我國醫藥衛生體制深化改革，高素質的醫療衛生人才培養和隊伍建設是重中之重。但在我國現行的醫師培訓體制中，缺乏統一的治療規范，補貼保障機制不到位，臨床學習機會少，使得醫師的參與積極性不高。本文在總結國內外醫師培養經驗的基礎上，針對上述問題提出建立統一治療手冊制度、健全經費保障體制以及明確醫務范圍的對策建議，旨在完善我國醫師規范化培訓，從而有助于分級診療模式的推進，最終實現我國醫藥行業的健康發展。

[關鍵詞] 住院醫師；專科醫師；培養；均質化

[中圖分類號] R192.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0173-04

Comparison and countermeasure research on physician training methods at home and abroad

LI Hongjie CHANG Feng

School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Jiangsu Province， Nanjing 211198， China

[Abstract] In order to deepen reform of medical and health system in China， the cultivation of high quality health personnel and the construction of the team are the most important. Lacking of unified treatment standards， inadequate of subsidy mechanism and fewer clinical learning opportunities make the participant enthusiasm of physicians less. On the basis of summarizing the experiences of domestic and foreign physicians training， this article proposes countermeasures and suggestions for the establishment of a unified treatment manual system， a sound financial guarantee system， and a clear definition of medical scope. The aim is to improve the standardized training of physicians in China， which contributes to the advancement of grading diagnosis and treatment models， and ultimately realizes the healthy development of China′s pharmaceutical industry.

[Key words] Resident doctor； Diplomate； Training； Homogenization

近年來，我國相繼出臺了《全科醫師規范化培養標準（試行）》《助理全科醫師培訓標準（試行）》《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》等一系列文件，旨在完善我國醫師培養體制，提高我國醫療水平以及縮小各地區的差異，促進分級診療有序進行。但是，最終結果卻差強人意。究其原因是在我國現行的培訓體制中，某些常見病沒有全國統一的治療標準，醫院間差異較大，導致各醫師的醫療水平參差不同，而且醫師的待遇補貼不到位以及臨床學習機會少，使得醫師的參與積極性不高。以上出現的問題嚴重阻礙了我國分級診療模式的進一步實行。為改善上述問題，本文在總結國內外醫師培訓的基礎上，針對我國存在的問題，提出相應對策建議，希望有助于我國分級診療模式的推進，最終實現衛生體制改革。

1 國外醫師培養概況

1.1 具有全國嚴格的培訓規范制訂機構

美國畢業后醫學教育認可委員會、英國畢業后醫學教育委員會、中國香港的醫學專科學會，這三個委員會的職責是制訂住院醫師培訓和專科醫師培訓的培養規范、考核和審評工作[1-3]。這一全國性的培訓規范制訂機構，使得醫師可以順暢地在不同醫院間調動。只要通過某一醫院的培訓，在其他醫院都可獲得認可，并且對于一般性疾病的治療方案統一。

1.2 醫師的補貼水平較高

根據美國司法部統計，美國住院醫師薪酬是其所在地區的中等收入水平[4]。據Medscape統計，2016年全美第1年住院醫師的薪酬在53 000美元左右（約353 961元，本文如無特殊說明“元”均指人民幣單位）[5]。根據2016年的標準，英國公立醫院醫師培訓第1年的薪酬平均為27 818英鎊（約246 515元），與英國社會薪酬平均水平持平[6]。香港公立醫院實習醫師的2016年最低薪酬在54 220港幣（約47 215元），遠高于香港平均水平（19 714元）[7]。

1.3 各級醫師醫務關系明確，學習時間充裕

在發達國家或地區，各科室醫師的責任分工明確，常見病和慢性病的診斷和護理工作一般都是交由專科醫師培訓學員和住院醫師，主治醫師只負責指導教學和特殊疾病。

住院醫師并不是總值夜班，不負責叫患者，不負責內科的會診和危重患者的搶救，甚至連排班也另有專人負責[8]。高年級的醫師在查房中要給低年級講課，主治醫師同樣也要盡可能地進行教學。在門診中，教授和住院醫師針對數個病例進行詳細的病例討論[9]，并以一名臨床醫師的規范嚴格要求住院醫師。這樣可以使得住院醫師對于一般性疾病和慢性疾病有充足的臨床經驗。

2 我國醫師培養方式

現階段，我國畢業后醫學教育分為全科醫師/助理全科醫師規范化培訓和住院醫師、專科醫師規范化培訓，具體見圖1。

全科醫師：我國全科醫師培養模式即“5+3”和“3+2”。其中“5+3”是指先接受5年的臨床醫學本科教育，再進行為期3年的住院醫師規范化培訓或專業學位研究生的全科臨床培養；“3+2”是專門針對經濟欠發達的農村地區，即臨床醫學專業3年制的專科畢業生+2年的助理全科醫師培訓。

專科醫師：主要培訓模式是“5+3+X”。即5年醫學類專業本科教育和3年住院醫師規范化培訓，通過培訓審核后，再依據各類專科培訓標準與要求進行為期2～4年的專科醫師規范化培訓。

2.1 院校教育

為滿足基層對于全科醫師的大量需求，全科醫師在招生方面比專科醫師門檻低，全科醫師招收5年臨床醫學本科教育并獲得醫學學士學位及以上學歷或者接受3年的臨床醫學專業專科教育；而專科醫師僅招5年制的醫學類專業本科畢業生及以上學歷。

2.2 醫師畢業后教育

我國根據不同類型的醫師情況，分為全科醫師與專科醫師畢業后教育。再依照醫師的職業特點，在培訓過程中有針對性地對其所需技能進行訓練，包括臨床科室輪轉培訓、基層實踐培訓以及理論培訓。

全科醫師是以生物心理社會醫學為基礎的以患者為中心的合作型診療模式，注重與患者建立長期信賴關系，在培訓中需要重點掌握全科醫師在工作崗位上對于患者的病史采集、病歷書寫、全科醫師的臨床思維與工作方式、常見慢性非傳染性疾病健康管理與評價、疾病相關檢查方法以及雙向轉診的基本原則等操作技能[10]，主要是針對患者個體進行的培養。

專科醫師規范化培訓是在住院醫師規范化培訓的基礎上，針對疾病專科工作臨床需要所進行的必要途徑，普通專科培訓時常約為3年，亞專科根據不同科室的要求培訓時常為2～4年[11]。專科醫師是立足于生物醫學、以疾病為中心的權威型診療模式，注重于疾病本身的診斷與治療，所以專科醫師在培訓中更注重某一疾病的病因、發病機制及其臨床表現特征等內容，主要是針對疾病本身進行的培養。

2.3 繼續教育

我國繼續醫學教育的對象是完成畢業后醫學教育培訓或具有中級以上（含中級）專業技術職務從事衛生技術工作的人員[12]。

繼續教育與國際上一致實行學分制。一般分為Ⅰ類學分（Ⅰ類學分是參加國家級、省級繼續教育項目，一般多為培訓班）和Ⅱ類學分（Ⅱ類學分是醫院等衛生機構自行舉辦并得到當地衛生局許可備案的各類繼續教育活動，一般為病案討論、學術活動等），醫師每年獲得繼續教育學分不得低于25分。其中，Ⅰ類學分5～10分，Ⅱ類學分15～20分，才算合格，并由當地衛計委驗證發給當年度的繼續教育合格證明。繼續教育學分和職稱直接掛鉤，只有連續5年合格者才能有資格晉升高一級的職稱。

3 我國醫師培養過程中存在的問題

3.1 缺乏統一的治療規范

由于目前我國在醫師培養方面沒有全國的規范性標準加以約束，致使各醫院、科室對于某一疾病都是各自訂立治療標準，導致不同醫院、同一科室的培訓可能完全不同，甚至相反，使得全國醫師質量均質化難以實現[13]。例如，在兒科輪轉時，廣州的部分醫院關于早產兒呼吸不暢的治療方法是：先使用呼吸機緩解其呼吸困難后，再進行肺表面活性物質治療，而在北京的某些醫院則完全相反[14-15]。

3.2 補貼保障機制不到位

2014年底，財政部、原國家衛計委、國家中醫藥管理局聯合印發《關于下達2014年住院醫師規范化培訓補助資金的通知》（財社[2014]177號）中規定：中央財政按每人每年3萬元的標準對住院醫師規范化培訓工作予以補助，由所在省（自治區、直轄市）統籌安排撥付，主要用于對單位委派和面向社會招收的培訓對象補助及培訓基地教學實踐活動[16]。

但是該補貼的實際發放卻有較大出入。例如，衛計委在推行“5+3”模式時，明確規定住院醫師的補貼來源主要有四部分：由國家撥付給每位住院醫師3萬元/年/人+地方財政至少補貼2萬元/年/人+委派單位的工資和保險+培訓基地的獎金績效[17]。經過粗略估計，每人每月應當至少有4100元的補貼。但實際上有些地方的醫院每人每月只有2000～3000元的補貼，甚至在一些地區參加規范化培訓的前3個月沒有補貼，而3個月后每人每月只有800元[18]。由丁香園網站發起的規范化培訓補貼調查結果顯示，有56.9%的住院醫師補貼金額在1500元以下，其中45%來自二線城市，86%來自三級甲等醫院[19]。

3.3 學習的知識有限

大部分住院醫師表示，在規范化培訓過程中和實習生沒有區別，學習到的知識很少[20]。我國住院醫師主要是在充當廉價勞動力的角色，例如寫病歷、換藥、手術拉鉤等。如住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師一起開展手術，進行手術操作的是主任醫師和副主任醫師，而住院醫師就只能進行一般性的輔助工作，導致住院醫師臨床經驗不足[21]。

在我國的醫院體系中，專家的權威性無可厚非。所有的病患都希望專家來給自己診治。而專家出于自身需要的考慮，也不愿將患者交給住院醫師。又由于近幾年來的醫患關系問題，院方更愿意將患者交給經驗更多、風險更低的專家。另外，在大多數醫院里，都有對醫師臨床工作量以及科研成果的考核，但對教學的考察較少。這些就導致了醫院規范化培訓的師資力量強大，但是實際上卻無人指導培訓的尷尬境地。以考代訓的情況時有發生[22]。最終導致了規范化培訓流于形式，住院醫師得不到應該具備的知識和經驗。

4 針對我國醫師培養問題的建議

4.1 建立統一治療手冊制度

現代醫學是以循證醫學為依托、建立在大量病理臨床實踐基礎之上的科學。應以循證醫學為中心，在全國或部分省市范圍內實行標準化、規范化、專業化的臨床治療手段，建立統一的臨床治療手冊指導醫師。住院醫師在培訓過程中實行統一標準，有利于實現各醫療機構治療質量的均質化，使得社區醫療機構對于一般性疾病達到與綜合醫院等同的治療效果，有助于分級診療的實施。另一方面還有利于我國醫保制度改革。建立了統一的治療手冊制度后，對于疾病的治療就有一般性的標準可循。如果再加以量化、分析和完善后，最終可實現統一標準收費。

4.2 健全經費保障體制

經費是保障全科醫師與住院醫師規范化培訓可持續發展的關鍵因素。無論是發展新型農村合作醫療、城市社區衛生服務，還是公立醫院改革，培養高素質臨床醫師隊伍都是衛生事業改革發展的基礎和重點。

住院醫師培訓1年后可參加執業醫師考試，取得執業證書即可從事臨床診療活動。因此，住院醫師的身份特殊，一方面是接受培訓的學生；另一方面又是從事大量的臨床醫療工作的醫生。可以看出保證醫學生參加規范化培訓的積極性是規范化培訓可持續發展的關鍵，可以通過設立專項資金，專款專用，以保障住院醫師補貼按時到位發放。

4.3 明確醫務范圍

在我國現有的醫院制度下，各醫師之間缺乏明確的醫務界限。而在美國等發達國家，專家通常只負責教學，不直接會診。門診及手術一般都是由住院醫師單獨負責，3年的住院醫師要主刀中等以上手術如膽囊切除、乳房切除等，并且一個外科住院醫師必須在其培養年限內完成500例手術才能畢業。而我國3年培訓期內平均每人做幾十例而已[23]。

應在全國或醫院層面明確不同職稱醫師的醫務范圍。專家應當更偏向于教學，給予住院醫師更多的臨床診療以及動手的實踐經驗的機會。必要條件下，可建立教學審評機制，督促其教學活動的展開，使住院醫師在培訓中獲得充分的知識和臨床經驗。

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（收稿日期：2018-02-28 本文編輯：張瑜杰）