老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并急性心肌梗死患者的右心功能變化與預后評價

章陳晨　宋雙雙　劉凌琳

[摘要] 目的 探討老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（AECOPD）合并急性心肌梗死（AMI）患者的心臟功能變化與預后評價。 方法 選擇2015年10月～2017年8月西南醫院老年特診科收治的老年AECOPD合并AMI患者30例作為觀察組，另選擇同期單純AMI無COPD急性加重期的患者30例作為對照組。分別用超聲心動圖檢測兩組患者心功能相關指標以及右心結構指標，并進行血氣分析，檢測心肌損傷標志物，記錄并發癥的發生率及病死率。 結果 觀察組血氧分壓水平顯著低于對照組（P < 0.01），二氧化碳分壓、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T、B型鈉尿肽前體水平顯著高于對照組（P < 0.01）；觀察組左室射血分數顯著低于對照組（P < 0.01），右心功能相關指標中觀察組患者右室舒張末容積、右室收縮膜容積、右室每搏輸出量顯著高于對照組（P < 0.01），右室射血分數顯著低于對照組（P < 0.01）；觀察組右心結構相關指標肺動脈內徑、舒張末期右心室內徑、右室前壁厚度及右室心肌做功指數（Tei指數）顯著高于對照組（P < 0.01）；觀察組電解質紊亂、肺部感染、心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭的發生率顯著高于對照組（P < 0.05），但兩組病死率差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 AECOPD合并AMI早期即可發生心室重構、心肌肥大，且可進一步導致AMI患者心功能進一步惡化，嚴重影響近期預后。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期；急性心肌梗死；心功能；預后

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the changes of right ventricular function and prognosis evaluation in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases （COPD） and acute myocardial infarction （AMI）. Methods From October 2015 to August 2017， in Department of Geriatric， Southwest Hospital， Army Medical University， 30 elderly patients with acute exacerbation of COPD （AECOPD） and AMI patients were selected as the observation group， 30 cases of AMI elderly patients without AECOPD were selected as the control group， heart function index and right heart structure index of two groups were respectively tested by echocardiography， blood gas analysis and detection of myocardial injury markers， morbidity and mortality rate of complications were recorded. Results The PaO2 level of the observation group was significantly lower than the control group （P < 0.01）， PaCO2， CK-MB cTnT and pro-BNP were significantly higher than the control group （P < 0.01）； LVEF of the observation group was significantly lower than the control group （P < 0.01）， the relevant indicators of the right ventricular function （RVEDV， RVESV and RVSV） of the patients in the observation group were significantly higher than the control group （P < 0.01）， and RVEF was significantly lower than the control group （P < 0.01）； PAD， RVED， RVAWT and Tei index of the observation group were significantly higher than the control group （P < 0.01）； the electrolyte disorders， pulmonary infection， the incidence of heart failure， cardiogenic shock and respiratory failure of the observation group were significantly higher than the control group （P < 0.05）， and there was no significantly difference in the mortality between the two groups （P > 0.05）. Conclusion AECOPD with AMI can lead to ventricular remodeling and cardiac hypertrophy early， which can further lead to further deterioration of cardiac function in AMI patients， and seriously affect the short-term prognosis.

[Key words] Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases； Acute myocardial infarction； Cardiac function； Prognosis

急性心肌梗死（AMI）是臨床上因持續且嚴重的心肌缺血導致的心肌細胞壞死，患者可表現為持續的胸部劇痛、心律失常、急性血液循環障礙、心功能衰竭、心肌酶譜指標增高以及心電圖病理性改變等，極易發生各類心律失常及心臟停搏[1-2]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床上慢性氣道阻塞，以呼氣性呼吸困難為特征的一類肺功能不全性疾病，可進展為勞力性呼吸困難，引起右心擴張、肥大，并誘發心力衰竭[3-4]。本研究對老年COPD急性加重期（AECOPD）合并急性心肌梗死患者其心功能及預后的影響評價進行研究，為臨床上AECOPD合并AMI的臨床診斷和治療提供依據，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2017年8月西南醫院老年特診科收治的老年AECOPD合并AMI患者30例為觀察組，其中男18例，女12例；年齡52～87歲，平均（72.34±11.23）歲。AMI診斷符合中華醫學會心血管病學分會制訂的不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[5]，AECOPD的診斷標準符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（2014更新版）中關于COPD的診斷標準[6]。30例患者中均有不同程度的右心肥大（經心電圖、X線、超聲心動圖等檢查顯示有肺動脈高壓、右心室增大的表現），明確冠心病病史者3例，無明確冠心病病史者27例；ST段抬高型心肌梗死3例，非ST段抬高型心肌梗死者27例。選取同期收治的單純AMI無AECOPD的患者30例為對照組，其中男18例，女12例；年齡53～86歲，平均（72.18±10.69）歲；明確冠心病史者4例，無明確冠心病病史者26例，ST段抬高型心肌梗死4例，非ST段抬高型心肌梗死者26例；兩組患者年齡、性別、AMI類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

①采用GE Vivid 7 Dimension超聲診斷儀及M3S探頭，頻率為1.7～3.4 MHz，并配備有自動分析軟件，可對左右心室進行三維容積成像并進行心功能分析。患者取左側臥位，平靜呼吸，將探頭置于心尖部，靠近右心室切面，完成超聲圖像采集及各類參數值。調整角度，將取樣線平行于右室側壁，測量三維模式下的心動周期全容積圖像，測量各超聲心動圖相關指標。在下腔靜脈最靠近右心房開口0.5～3 cm開口處測量下腔靜脈內徑（IVC），并評估吸氣塌陷率。②動脈血氣分析：在入院前30 min抽取股動脈抽取2 mL血液，使用血氣分析儀測定血PH、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。③心肌損傷相關指標：在入院前30 min抽取靜脈血5 mL，用全自動化學發光分析儀檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T（cTnT）、B型鈉尿肽前體（pro-BNP）。

1.3 觀察指標

在治療前記錄以下指標：①左心功能指標：本研究僅取左室射血分數（LVEF）。②右心功能指標：包括右室舒張末容積（RVEDV）、右室收縮膜容積（RVESV）、右室每搏輸出量（RVSV）、右室射血分數（（RVEF）等相關指標。③記錄治療前肺動脈內徑（PAD），舒張末期右心室內徑（RVED）、右室前壁厚度（RVAWT），根據IVC及吸氣塌陷率估計右心房壓，并根據伯努利方程估算肺動脈收縮壓，并計算右室心肌做功指數（Tei指數）。④治療前后血氣指標及心肌損傷指標。⑤治療過程中并發癥的發生情況及死亡情況。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 19.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗室檢測指標

觀察組PaO2水平顯著低于對照組，PaCO2、CK-MB、cTnT、pro-BNP水平顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 心功能指標

觀察組LVEF顯著低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；右心功能相關指標中觀察組患者RVEDV、RVESV、RVSV顯著高于對照組，RVEF顯著低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 右心結構指標及右室Tei指數

觀察組右心結構相關指標PAD、RVED、RVAWT顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。觀察組Tei指數顯著高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 并發癥及病死率

經積極治療后，兩組患者心律失常發生率差異無統計學意義（P > 0.05），觀察組電解質紊亂、肺部感染、心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭的發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組死亡3例，對照組1例，兩組死亡率差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

COPD和AMI都是中老年的多發病、常見病，其中COPD是一種以肺部氣流受限為特征的疾病，病程緩慢，呈進行性發展[7-8]。COPD發病機制目前尚未闡述清楚，目前認為其主要是以氣管、支氣管、肺血管、肺實質的慢性炎癥。黃昌成等[9]認為，炎性反應在動脈粥樣硬化的發生發展中有著重要的作用，它貫穿于動脈粥樣硬化發生發展的全過程，并在一定程度上影響動脈粥樣斑塊的穩定性。研究顯示，COPD患者血液中的趨化因子、急性期蛋白、炎癥細胞以細胞因子等水平均顯著增高，其認為是COPD是一種全身性炎性反應，可存在諸多肺外表現，與動脈粥樣硬化存在一定的關系[10-12]。Mooe等[13]研究發現，在COPD病情嚴重的患者或者急性加重期其急性冠脈綜合征的風險可增加2～3倍。而本身COPD急性加重期患者就會對心功能產生嚴重影響。本研究血氣分析結果（PaO2和PaCO2水平）以及CK-MB、cTnT、pro-BNP等反映心肌損傷的指標比對照組更差，也證實AECOPD合并AMI其癥狀和病情要比單純AMI嚴重的多。

COPD長期的慢性炎癥早期可發生肺血管炎性浸潤，血管內膜增生及纖維化，進而加重右心室后負荷，導致肺動脈高壓，較薄的右心室室壁肌逐漸代償性肥大用于克服增高的肺動脈高壓，導致心室肥厚，進而發生肺心病、右心衰，嚴重影響患者的生活質量[14-15]。本研究顯示，COPD急性加重期合并AMI患者均已經出現右室壁增厚[（7.38±0.73）mm]、右心室增大，肺動脈增寬等病理改變，而單純AMI組則心室壁增厚[（4.63±0.37）mm]、肺動脈擴張及心腔擴大不明顯，提示AECOPD合并AMI患者可能在沒有發生AMI之前就已經存在了肺動脈高壓、心肌肥大、心室壁肥厚以及右心腔擴大。心功能顯示，觀察組其RVEDV、RVESV、RVSV顯著高于對照組（P < 0.01），RVEF顯著低于對照組（P < 0.01），且觀察組右心Tei指數已經顯著增高。均提示AECOPD合并AMI可嚴重影響患者的心功能，本研究中重點以右心功能相關指標為主要依據，是因為右室功能是評估預后轉歸的重要指標，而不論AMI是否累及到右心室[16-17]。同時很研究發現，左心功能相關指標LVEF也受到了影響，觀察組LVEF（0.29±0.02）要比對照組差。筆者分析，COPD急性加重期合并AMI患者導致左心功能障礙可能與以下機制有關：①肺部反復感染，肺部感染的細菌毒素可影響心肌細胞；②慢性缺氧，可導致左心室心肌細胞舒縮功能障礙。③電解質紊亂、酸堿失衡可損傷冠狀動脈、降低心肌收縮力；④左右心室相互影響的作用。⑤神經內分泌系統的激活如釋放腎素-血管緊張素系統等進一步使心功能惡化，形成惡性循環[18]。本研究結果顯示，經積極治療后，觀察組電解質紊亂、肺部感染、心力衰竭、心源性休克、呼吸衰竭的發生率顯著高于對照組（P < 0.05），提示COPD急性加重期合并AMI患者預后較差，并發癥較多，這與其右心功能是密切相關的。但是死亡率和心律失常發生率差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關。

綜上所述，AECOPD合并AMI早期即可發生心室重構、心肌肥大，且可進一步導致AMI患者心功能進一步惡化，嚴重影響近期預后。因此在臨床工作中對有慢性COPD的患者要積極控制其危險因素，高度警惕AMI，對于AECOPD患者要積極治療，一旦確診AMI采取有效措施，降低并發癥的發生率和病死率。

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（收稿日期：2018-03-10 本文編輯：蘇 暢）