多學科團隊綜合治療模式在腦海綿狀血管畸形相關性癲癇手術治療中的效果

賈琴　劉文科

[摘要] 目的 探討多學科團隊綜合治療模式對腦海綿狀血管畸形相關性癲癇（CCME）手術療效的影響。 方法 選擇2014年5月～2016年5月在華西醫院接受手術治療的153例CCME患者作為研究對象，將2014年5月～2015年5月組建多學科團隊前就診的73例CCME患者作為對照組，接受常規手術治療；2015年6月～2016年5月組建多學科團隊后的80例患者作為觀察組，在多學科團隊合作下進行綜合診療。采用Engel分級及國內改良的評價方法對CCME術后癲癇療效進行分析，比較兩組并發癥發生情況。 結果 觀察組Engel分級、國內改良分級明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組，但差異有統計學意義（P > 0.05）。結論 多學科團隊綜合治療模式對CCME的手術療效起到重要作用，能夠顯著提高癲癇控制率，應在有條件的醫療單位進行推廣應用。

[關鍵詞] 腦海綿狀血管畸形；癲癇；多學科團隊；手術療效

[中圖分類號] R739.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0133-05

The clinical effect of multi-disciplinary team integrating model in the surgical treatment of cerebral cavernous malformation associated with epilepsy

JIA Qin1 LIU Wenke2

1.Department of Cardiology， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu 610041， China；

2.Department of Neurosurgery， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu 610041， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of multi-disciplinary team integrating model in the surgical treatment of cerebral cavernous malformation associated with epilepsy （CCME）. Methods From May 2014 to May 2016， 153 patients with CCME underwent surgical therapy in West China Hospital were selected as the research objects. Seventy-three patients with CCME before multidisciplinary teams establishment from May 2014 to May 2015 were considerd as the control group and received conventional surgical treatment， while from June 2015 to May 2016， 80 patients with CCME before multidisciplinary teams establishment were considerd as the observation group and received comprehensive diagnosis and treatment after multidisciplinary teams establishment. The effects of postoperative epilepsy on CCME were analyzed by Engel classification and improved evaluation methods in China. The postoperative complications between the two groups was compared. Results The Engel classification and improved evaluation methods in China in the observation group were significantly better than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that of control group， but with-out statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The multi-disciplinary team integrating model plays an important role in the surgical efficacy of CCME， can significantly increase the epilepsy control rate. It should be promoted and applicated in qualified medical units.

[Key words] Cerebral cavernous malformations； Epilepsy； Multidisciplinary team； Surgical outcome

腦海綿狀血管畸形（cerebral cavernous malformation，CCM）是顱內常見的血管畸形之一，高達70%的幕上CCM可發生癲癇[1]。但CCM與癲癇的發生并非存在完全的因果關系，根據臨床表現及腦電圖結果將CCM與癲癇的關系分為三種類型：一是有確定的因果關系；二存在可能的因果關系；三是癲癇與CCM無關，CCM只是偶然發現[2]。CCM相關性癲癇（CCM associated epilepsy，CCME）包括前兩類。有研究表明，術前癲癇癥狀持續時間越長，手術效果愈差[3]。CCME手術治療涉及到多個環節，除了海綿狀血管畸形病灶本身的切除，同時也需要對癲癇灶進行相應處理，術前診斷、術中手術配合及術后康復護理需要多學科協作，組建多學科團隊是否會改善CCME手術療效目前尚未見文獻報道，本研究針對CCME專病組建多學科團隊前后的手術療效作一對比，明確多學科團隊在CCME中的作用，為多學科團隊在CCME這類疾病中的推廣奠定基礎。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2016年5月在四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）接受手術治療的153例CCME患者為研究對象，其中男88例，女65例；年齡35～64歲，平均（42.45.8）歲。納入標準：均符合CCME診斷標準[1]；均同意手術治療；術后病變結果回報符合CCM；對本研究知情同意并簽署知情同意書；接受定時門診隨訪。排除標準：有手術禁忌證者。將2014年5月～2015年5月組建多學科團隊前的73例CCME患者作為對照組，2015年6月～2016年5月組建多學科團隊后的80例患者作為觀察組，在多學科團隊合作下進行綜合診療。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用CCME疾病的常規手術治療。術前均行頭顱MRI檢查及腦電圖檢查，在顯微鏡下常規行單純病灶切除，手術記錄并詳細描述周圍含鐵血黃素環是否一并切除。其中13例根據皮層腦電監測行擴大切除術。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建針對CCME疾病的多學科診療團隊

CCME相關多學科診療團隊共10人，包括神經內科癲癇亞專業主治以上醫師1名，神經外科副主任醫師以上的亞專業組長1名，具有豐富癲癇診斷的電生理主治醫師1名，影像學主治醫師1名，麻醉主治醫師1名，NICU主治醫師及主管護師各1名，精神治療師1名，康復治療師1名，有豐富癲癇隨訪經驗的門診隨訪中心護師1名。

1.2.2.2 CCME疾病的多學科診療團隊各成員職責

1.2.2.2.1 癲癇患者首先在神經內科癲癇門診就診，電子化表單記錄發作類型（單純部分性發作，復雜部分性發作、部分性發作繼發全面性發作，強直—陣攣發作）、癥狀持續時間、既往癲癇病史及抗癲癇藥使用情況，視具體情況開具影像學檢查（MRI、CT）及電生理檢查（普通頭皮腦電圖，24 h視頻腦電圖），術前術后指導患者抗癲癇藥物的使用。

1.2.2.2.2 影像學主治醫師根據病史描述，完成常規MRI T1、T2及專門針對海綿狀血管畸形出血的SWI序列掃描，重點觀察并記錄海綿狀血管畸形的部位（額葉、顳葉、頂葉、枕葉，皮質內或皮質下深部白質內）、大小（橫斷面最大直徑）、是否多發及有無合并其他可能引起癲癇的病變（如同側海馬硬化、局灶性皮質發育不良），術后復查病變切除程度（病灶全切與否、含鐵血黃素是否有殘留）及并發癥的發生（顱內出血、積氣）。電生理主治醫師則依據神經內科及影像學主治醫師提供的癲癇類型及病灶位置，重點觀察可能癲癇灶部位的電生理活動，準確記錄提示癲癇發作的棘、尖波來源。

1.2.2.2.3 神經外科主任醫師綜合上述癥狀性、影像學及電生理學信息，制訂手術計劃（單純病灶切除、擴大病灶切除、病灶切除+選擇性杏仁海馬切除或前顳葉切除），向患者及家屬詳細交代手術獲得的好處和可能的風險及并發癥，聯系手術室和麻醉師制訂麻醉方案。麻醉醫師術前訪視患者，除了解常規麻醉相關的信息外，同時與神經外科主任醫師溝通是否需要特殊麻醉如術中麻醉喚醒。手術當日主刀醫生提前預定NICU床位，NICU醫師及主管護師做好癲癇患者術后常規治療及護理準備（包括靜脈及口服抗癲癇藥的使用）。

1.2.2.2.4 心理治療師針對患者及家屬術前焦慮、患者術后仍需服用抗癲癇藥及癲癇可能再次發作的擔心及時進行心理干預，消除負性情緒，加速患者術后康復。康復治療師則為術后出現肢體、言語等障礙的患者提供系統的康復治療措施。癲癇門診隨訪中心主管護師根據制訂的隨訪計劃，提前通知患者按時接受隨訪，記錄每次隨訪結果（包括癲癇發作頻率、類型及抗癲癇藥物不良反應等）。

1.2.2.2.5 CCME疾病多學科團隊的管理及協作。多學科團隊的組長由神經外科亞專業組長擔任，主持每月1次定期主辦的多學科團隊討論會。討論會上由神經外科主任醫師總結上個月手術病例術中手術情況、術后并發癥及術后癲癇再發作情況，并匯報下月CCME患者術前相關臨床資料，制訂手術方案及術后康復措施。其他各組成員則根據各自的專業知識就CCME患者的診斷、治療及護理、康復、隨訪等一系列問題進行討論，制訂規范化診治流程。多學科團隊會議同時就近期和遠期手術患者隨訪結果進行討論，對術后癲癇控制不滿意的病例進行深度總結，調取患者所有術前臨床、影像及電生理資料，觀看術中手術錄像及術后影像學圖像，查詢患者術后抗癲癇藥物使用記錄，電話咨詢患者家屬患者服藥的依從性，必要時檢測患者抗癲癇藥物血液濃度等，以“術前診斷（CCME診斷是否確切）—術前癲癇灶定位（是否合并其他致癇灶）—術中癲癇灶切除（病灶及周圍含鐵血黃素沉積環是否完全切除）——術后抗癲癇藥的使用（術后抗癲癇藥是否調整得當）”為主線進行全程無死角回顧分析，尋找原因，并將療效不滿意者進行專門登記，加大隨訪力度。見圖1。

1.2.3 評價方法

CCME術后癲癇療效分析采用Engel分級及國內改良評價法[4]，以術后6個月癲癇控制為終點指標。①Engel分級。Engel療效分級系統依癲癇發作次數及對功能的影響程度分為4級，Ⅰ級：無影響功能的癲癇發作，除外術后早期的癲癇發作；Ⅱ級：僅有稀少的影響功能的癲癇發作；Ⅲ級：癲癇發作得到相當的改善；Ⅳ級：癲癇發作改善不明顯。②國內改良評價法。主要以發作次數為評價標準分為5個級別，滿意：除外術后早期的幾次癲癇發作，或每年偶爾有1～2次的發作外，癲癇發作完全消失；顯著改善：癲癇發作減少>75%；良好：癲癇發作減少50%～75%；效果差：癲癇發作減少25%～<50%；無改善：癲癇發作減少<25%。③術后并發癥評估。包括顱內和顱外并發癥，其中顱內并發癥包括顱內出血、顱內感染及神經功能障礙，主要與手術操作有關；顱外則包括肺部感染、低蛋白血癥等[2-4]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。Engel療效分級及國內改良評價法采用秩和檢驗進行統計分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Engel療效分級、國內改良分級及并發癥發生率比較

觀察組Engel分級、國內改良分級明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

觀察組術后出現6例并發癥，其中顱內感染1例、肺部感染1例、術后顱內出血1例、低蛋白血癥3例。對照組則出現9例術后并發癥，其中腦組織創腔少量出血1例，皮下積液1例，頭皮切口愈合不良1例，顱內感染1例，肺部感染1例，語言障礙1例，低蛋白血癥3例。觀察組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

CCM是神經外科常見的血管疾病，好發于幕上，以反復出血和癲癇發作為主要表現。本研究結果顯示，觀察組經過多學科團隊綜合治療，73.75%患者達到Engel分級I級，而對照組經常規手術治療52.05%患者達到Engel分級Ⅰ級，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。因此。筆者認為CCME的診治需要多學科團隊配合，首先，CCM與癲癇病灶的關系決定了手術方式，如大多數CCME癲癇灶在海綿狀血管畸形周圍，切除病灶即可，但少數CCME癲癇灶遠離病灶，既要切除病灶，還要切除遠隔皮質癲癇灶，另外，還有少部分CCME合并其他致癇疾病，如海馬硬化和局灶性皮質發育不良等需要一并予以切除[5-7]。其次，CCME術前診斷、手術方式的確定需要電生理醫師、神經內科、神經外科醫師根據臨床表現、癥狀學及影像學和腦電監測結果聯合做出準確判斷。手術操作特別是在功能區的CCM，術中可能使用較復雜的輔助技術如術中麻醉喚醒等，需要麻醉及神經外科醫師的緊密配合[8-9]。此外，術后并發癥防治和康復需要神經ICU醫護人員及康復師的積極參與。術后癲癇的控制仍需長期口服抗癲癇藥物治療，藥物的調整需要神經內外科醫師的配合[10-11]。部分CCME患者還存在認知、情感障礙，CCME的治療還應該有精神心理治療師的參與。綜上所述，CCME的治療需要神經內科、神經外科、麻醉科、精神科、NICU、電生理診療室、康復科等多學科團隊的通力配合，組建多學科合作團隊可以改善CCME手術療效。

術后顱內并發癥主要與手術操作有關，如術后顱內出血與術中止血不徹底有關，也與術前凝血功能不全或血小板降低有關[12-14]。盡管CCME手術主張早期手術治療，但并非急診手術，對于術前長期口服抗癲癇藥如丙戊酸鈉、卡馬西平等引起血小板減少患者[15-17]，術前予以暫時減少服藥劑量或替換為新型抗癲癇藥，等待血小板恢復正常再進行擇期手術。因此多學科團隊應用前后對神經外科本身手術操作引起的并發癥可能影響有限，也可能與本組樣本量較小有關。

如前所述，CCME手術治療是一項系統工程，從臨床癥狀的甄別、確定癲癇發作類型、診斷海綿狀血管畸形病灶與癲癇的關系、癲癇灶的確定到手術切除病灶、圍術期護理、術后抗癲癇藥物的調整及癲癇患者的病情隨訪等，均需要多學科協作，而神經外科主任醫師的手術操作只是諸多重要環節中的其中一環[18-20]。各專科（如神經內、外科、電生理監測室）如果分割開獨立去面對CCME患者會面臨考慮不夠周全和基于本專業考慮過多而影響整體治療效果的問題[21]。目前雖然CCME的診治國內外缺少公認的指南，但我院自組建多學科綜合治療團隊后根據自身經驗結合文獻制訂了CCME規范化診治流程，最大程度以患者為中心，實行臨床與輔助科室保持全程溝通，醫護一體化，對患者實行整體化、個體化診療模式，極大減少了CCME患者術前癲癇灶定位不準確、術后抗癲癇藥調整不恰當等影響手術療效的情況。

本研究通過比較神經外科單學科與多學科團隊整合模式下CCME的手術療效，發現多學科團隊合作可以明顯降低CCME患者的癲癇發作次數，改善患者預后，提示多學科團隊綜合治療模式對CCME的手術療效起到重要作用，應在有條件的醫療單位進行推廣。

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（收稿日期：2017-11-12 本文編輯：王 娟）