激光氣化治療陰道上皮內病變療效及影響因素分析

吳麗麗 朱斌 徐迪群 吳小珍 吳杭翡

陰道上皮內病變（vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN）是一種少見的人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）相關的侵襲前病變[1]。其發病率明顯低于宮頸上皮內病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），宮頸外口被覆上皮組織學形態與陰道相同，兩者唇齒相依，故許多CIN會延伸至陰道上皮形成VaIN。關于VaIN治療目前主要有隨訪、藥物治療、手術切除及物理治療等方法[2-3]。關于激光氣化治療VaIN的國內外文獻報道均較少，對于其治療效果及復發的高危因素尚不明確。筆者通過回顧我院經組織學首次確診為VaIN并在我院宮頸門診接受激光氣化治療的112例患者治療效果及預后，探索影響患者治療效果的高危因素。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009年1月至2013年12月我院宮頸疾病診治中心首次經組織學確診為陰道上皮內病變并接受陰道激光氣化治療的VaIN患者112例，年齡27~72（48.53±9.075）歲。

1.2 資料收集 （1）基本資料：年齡、絕經狀態、合并宮頸病變、HPV感染情況、病變范圍、術前陰道鏡下活組織病理檢查情況；（2）治療情況：治療次數、手術時間、術中出血量及并發癥情況；（3）術后痊愈、持續存在、復發、進展情況。

1.3 治療方法 （1）112例患者手術時間為月經干凈后的3~7d內，均采用激光氣化治療，合并宮頸病變者同時行宮頸激光氣化治療，激光儀器型號：上海德邦得力激光技術有限公司DJL-40C。VaIN病灶以盧格碘染色顯示界限，CO2激光以連續輸出模式，功率5~15W，氣化破壞至碘不染色區外5mm處，深度2~3mm。（2）為減少絕經患者陰道上皮低雌激素反應導致圖片不滿意而漏診，絕經后婦女陰道鏡檢查前常規應用普羅雌烯陰道栓或者歐維婷雌三醇乳膏1次/晚，陰道上藥5d，停藥1d進行陰道檢查，激光術后仍然給予雌激素外用制劑隔晚1次陰道上藥，共10~20次直至創面修復，術后2~3個月復查陰道鏡。

1.4 隨訪 分別于術后20d~2個月觀察創面愈合情況，病變較廣、高度鱗狀上皮內病變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及部分低度鱗狀上皮內病變（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）患者于術后2~3個月陰道鏡復查評估后行第2次激光治療，隨后以同樣法進行第3、4次治療，最多治療次數為6次，檢測手段為陰道鏡檢查、宮頸細胞學檢測（TCT）和陰道分泌物HPV DNA分型檢測。

1.5 療效判斷 治愈標準：術后6個月，TCT未見惡性細胞和上皮內病變細胞（negative for intraepithelial lesion or maglignancy，NILM），陰道鏡未見明顯病灶，伴或不伴HPV陽性。持續存在標準：術后6個月，TCT病變等級≥非典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASCUS），陰道鏡下有陽性發現，活組織病理診斷包括：陰道上皮濕疣樣改變及病變等級≥LSIL。復發標準：術后6個月病變消退，TCT結果為NILM，伴或不伴HPV陽性，陰道鏡未見明顯病灶，隨后經陰道活檢組織學證實的病變再發生（病變等級≥LSIL）[4]。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，對預后（VaIN持續、進展、復發）的影響因素采用非條件logistic回歸進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本臨床特征 112例患者平均隨訪時間（4.54±1.321）年。其中絕經后患者 60例（53.6%），45例（40.2%）患者為多部位病灶，66例（58.9%）患者為HSIL，16、18型HPV感染者28例（25.0%），見表1。

表1 112例VaIN患者的基本臨床特征

2.2 療效及影響預后因素 112例患者中治療1次38例，2次37例，3次37例，術中平均出血量（4.50±3.36）ml，平均手術時間（7.47±3.46）min，無一例患者發生陰道瘺；治愈75例（66.9%），持續存在23例（20.5%），復發14例（12.9%），進展為陰道癌2例。對VaIN持續、進展進行多因素分析，結果見表2。既往宮頸癌病史是VaIN 持續、進展的高危因素（OR=6.13，P=0.005）；對VaIN復發進行多因素分析，結果見表3，HPV16、18型感染、CIN病史是VaIN復發的高危因素（HPV：OR=6.08，P=0.048；CIN 病史：OR=10.86，P=0.007）。

3 討論

在下生殖道上皮內病變中，VaIN的發病率明顯低于CIN，為0.2～0.3/10萬[5]。隨著細胞學、HPV篩查率增加以及陰道鏡技術的提高，VaIN發病率有上升趨勢。宋昱等[4]報道，2015年VaIN檢出率較2012年增長了2.4%。

表2 VaIN持續、進展的多因素分析

表3 VaIN復發的多因素分析

VaIN發病的高危因素有年齡、HPV感染及既往宮頸癌病史。Stokes-Lampard等[6]表明，VaIN患者的病變級別與患者年齡密切相關。本文患者HSIL患者平均年齡50歲，明顯高于LSIL的46歲。高危型HPV感染與CIN發病關系密切，有研究報道，VaIN中高危型HPV的檢出率＞80%，其中HPV16型最為常見[7]。VaIN的HPV分型、分布情況與CIN相同[8]。本文112例患者有108例（96.4%）合并HPV感染，有28例（25.0%）為16、18型感染。Schockaert等[9]回顧性研究表明，宮頸癌全子宮切除術后有5%～10%的患者有VaIN。

VaIN治療目前主要有隨訪、藥物治療、手術切除及物理治療等方法，激光氣化治療具有可重復性、安全性高等優點。國內文獻報道治愈率61%~72.2%[10]，本組數據顯示陰道LSIL治愈率達74%，陰道HSIL治愈率62.1%。VaIN激光治療術后有持續存在、復發和進展高風險，VaIN進展為陰道癌的概率風險為2%~12%[11-13]。宮頸癌子宮切除術后患者的高級別陰道病變是發展為陰道浸潤癌的極高風險因素，本文通過多因素發現，既往宮頸癌病史是病變持續存在的高危因素，其中進展為陰道癌2例，故需要足夠重視。對于具有宮頸癌病史患者，如選擇激光氣化治療，應該對陰道進行詳細的術前陰道鏡評估和術后的規范隨訪檢查。除了宮頸癌病史的病例外，HPV16、18型感染對VaIN的預后起重要作用，HPV16、18型感染患者較其他患者復發風險高出6倍。因此，對于存在HPV16、18型感染患者應加強隨訪。

VaIN病灶多、易復發，臨床診療應根據患者年齡、病灶范圍、病灶程度等臨床特征制定個體化治療方案。激光治療VaIN療效確切，可重復性及安全性均高，但激光治療術后有持續存在、復發和進展風險。16、18型HPV感染、CIN病史在VaIN復發中起重要作用，宮頸癌病史是VaIN持續甚至發展為陰道浸潤癌的極高風險因素。