血栓前狀態指標與不明原因復發性流產的相關性研究

李曉丹 張鋒 陳海迎 胡仙清 胡雪艷 張紅萍

不明原因復發性流產（un-explained recurrent spontaneous abortion，URSA）是指排除染色體、自身免疫、內分泌、解剖、微生物感染等因素外，仍找不到明確病因。由于沒有合理的流產機制可以解釋，也無法對其進行有效的治療，因此成為產科難治性疾病之一。血栓前狀態（PTS）是指機體在各種內外因素共同作用下導致的凝血、抗凝、纖溶系統功能紊亂或障礙的一種病理過程[1]，機體內一種或多種出凝血指標發生了相應的變化。而關于URSA與PTS的關系，國內外研究都認為有PTS傾向的婦女更容易流產[2-3]，是否應用抗凝劑治療也同樣存在分歧[4]。為此，筆者選取了PT、APTT、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）、組織纖溶酶原激活物（tPA）、纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）、血小板第四因子（PF4）、P選擇素，根據凝血、纖溶系統、血小板活化指標的改變來探討PTS與URSA的相關性，進一步揭示URSA的發病機制，為臨床早期預防、診斷、治療，減少流產的再次發生提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年10月溫州市人民醫院就診的URSA患者108例，就診時為未孕狀態，且距離最近一次流產至少在3個月以上，按流產次數分為2次組61例和≥3次組47例，兩組年齡分別是（31.70±4.38）和（31.23±3.21）歲；按流產孕周分早期流產組70例（＜12周）和晚期流產組30例（≥12周），兩組年齡分別是（31.34±3.97）和（31.73±3.92）歲，8 例患者同時具有早期流產和晚期流產史。選取同期溫州市人民醫院體檢中心健康體檢人員100例作為對照組，年齡（31.45±3.95）歲；既往無不良妊娠史，至少有一次正常妊娠，現為未孕狀態，不同分組方式的年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。所有受試者既往均無高血壓、慢性腎炎、心臟病、肝炎、糖尿病、自身免疫系統及血液系統疾病史，近期未使用影響凝血、纖溶系統、血小板活性的藥物如阿司匹林、肝素、口服避孕藥等，其他各項檢查均為正常。

1.2 方法 所有受試者均于月經干凈后第3天清晨空腹采集肘靜脈血液Z管，一管4.5ml，用0.109moL/L枸櫞酸鈉 0.5ml抗凝，9∶1 比例混合，3 000r/min 離心15min上機檢測，PT、APTT、Fg采用凝固法，D-D 采用免疫比濁法。另一管3ml置于帶有分離膠的采血管，3 500r/min離心10min，采用ELISA檢測tPA、PAI-1、PF4、P 選擇素。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流產組與對照組凝血、纖溶系統、血小板活化指標的比較 與對照組比較，流產組Fg、D-D、tPA、PAI-1、PF4、P選擇素明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但PT、APTT比較差異無統計學意義，見表1。

表1 流產組與對照組凝血、纖溶系統、血小板活化指標的比較

2.2 不同流產次數組凝血、纖溶系統、血小板活化指標比較 與流產次數2次組比較，流產次數≥3次組Fg、D-D、tPA、PAI-1、PF4、P 選擇素明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）,PT、APTT差異無統計學意義，見表2。

表2 不同流產次數組凝血、纖溶系統、血小板活化指標比較

2.3 不同流產孕周組凝血、纖溶系統、血小板活化指標比較 與早期流產組比較，晚期流產組PF4、P選擇素明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），PT、APTT、Fg、D-D、tPA、PAI-1差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 不同流產孕周組凝血、纖溶系統、血小板活化指標比較

3 討論

PT是臨床上反映外源性凝血通路的常用篩選指標，APTT是內源性凝血系統一項敏感而可靠的篩選指標。Fg在凝血酶的作用下形成不溶性的纖維蛋白單體聚合物，還為活化的血小板聚集充當橋梁作用，是血栓形成的重要因素。D-D為繼發性纖溶系統亢進的可靠指標，既反映血液的高凝狀態同時又是纖溶系統亢進敏感、特異的血清標志物[5]。當血液發生凝固或血栓形成時，纖溶酶原經tPA激活后轉變成纖溶酶，溶解血管內外的纖維蛋白。PAI-1主要與tPA結合形成不可逆的復合物，能特異地抑制tPA激活PLG，使纖溶活性受到抑制[6]。P選擇素又稱為血小板α-顆粒膜蛋白GMP-140或CD62P，是血小板活化或血栓形成特異的標志物，測定P選擇素是了解血小板是否處于活化狀態最可靠的指標。PF4也是血小板產生的特有蛋白質，在血小板激活的情況下，以復合物的形式釋放到外周，也是血小板活化的標志物。

本研究結果顯示URSA患者PT、APTT與對照組比較差異無統計學意義，且不同的流產次數組、不同的流產孕周組間比較均無統計學差異。分析原因可能是PT、APTT綜合反映了內外源性凝血通路中各種凝血因子相繼酶解激活級聯反應促發凝血瀑布形成，但是卻不是PTS敏感而特異的指標，URSA患者可能尚未達到血栓形成的程度，也不一定表現出血栓性疾病，僅表現為血栓形成傾向，也可能僅在局部形成血栓。有研究顯示，復發性流產（RSA）患者在胎盤蛻膜、絨毛，臍帶中出現血栓，故PT、APTT可能反映不出URSA患者體內存在的隱性血栓形成傾向。URSA組Fg要高于對照組，說明URSA患者妊娠前就可能存在明顯的血栓形成傾向，Fg具有明顯的促使血栓形成的能力，有可能在流產中扮演著重要的角色。隨著流產次數的增加，Fg也隨即升高，提示這類患者隨著流產次數的增加，體內的高凝狀態更為明顯，更加容易導致流產的再次發生，應引起高度的重視。URSA組D-D要高于對照組，伴隨著流產次數的增多，D-D增高更明顯，說明URSA患者體內確實已啟動了凝血瀑布機制，在血栓形成的同時，繼發性纖溶系統也被激活，以此來消除體內已形成的血栓，從而表現為D-D的升高，標志著凝血、纖溶系統同時被激活。隨著流產次數的增加，血液高凝與纖溶系統亢進進一步加劇，導致胎盤及胎兒缺血缺氧，可能促使流產的發生。

研究結果還顯示URSA組tPA、PAI-1水平均高于對照組，且流產次數增加，tPA、PAI-1水平越高。提示纖溶系統參與流產的發生、發展，tPA、PAI-1有可能達到高水平的平衡狀態，纖溶、抗纖溶功能達到某種互相抑制狀態，導致流產患者纖溶系統總體功能的下降，Fb凝塊得不到及時的溶解，致使血液管內廣泛的微血栓形成。URSA組PF4、P選擇素要高于對照組，隨著流產次數的增加PF4、P選擇素增加更為明顯。提示URSA患者體內血小板高度活化，并釋放內容物，誘導更多的血小板聚集，促進血栓的形成。且隨著流產次數的增加，血漿中的PF4、P選擇素含量進一步增加，活化的血小板數量更多，更容易造成微循環血栓的形成，進而導致流產的發生。在不同的流產孕周分析中發現，早期流產組PF4、P選擇素含量要高于晚期流產組，這說明血小板活化在流產的早期就已相當明顯，早期流產患者血栓形成傾向更為顯著，對URSA孕婦在妊娠的早期就應采取有效的干預措施，避免血栓形成導致流產的發生。

正常妊娠時，孕婦體內凝血、抗凝、纖溶系統均發生了改變[7]，這一生理性變化對機體是有利的，但是URSA患者具有較一般正常足月妊娠孕婦更為明顯的血栓形成傾向。因此，針對URSA患者，應仔細詢問病史及家族史，在排除其他流產因素后，可聯合檢測凝血、纖溶系統及血小板活化指標，通過這些指標的改變綜合判斷患者是否存在血栓形成傾向，盡早實施預防性治療，避免流產的再次發生。