早期康復活動對機械通氣重癥患者預后影響的Meta分析

高歡 豐帆 黃贛英 王弋 沈小玲

為了降低ICU中機械通氣患者的應激反應，通常需要對患者進行適當約束，甚至對其進行長期鎮痛、鎮靜。然而長時間的臥床、制動、鎮靜會使得患者運動功能減退、肌肉萎縮、血液淤滯，進而導致ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）、下肢靜脈血栓、壓瘡一系列并發癥的發生[1-2]，嚴重影響患者預后及出院后生活質量。相關文獻發現早期康復鍛煉對機械通氣患者是安全可行的，并能在一定程度上減少其并發癥發生及降低住院期間病死率，改善預后[3-4]。但Castro-Avila等[5]Meta分析并未發現早期活動對機械通氣的重癥患者預后及生活質量有明顯改善作用，然而該Meta分析并未納入近期發表的多項隨機對照實驗。由于目前尚不能確定早期活動對機械通氣的危重患者是否有益，筆者納入目前已發表的中英文隨機對照文獻，進一步評估早期康復活動臨床效果。

1 資料和方法

1.1 檢索方法 檢索時間截止至2018年4月發表的所有分析超聲引導下外周靜脈穿刺與傳統外周靜脈穿刺效果的相關文獻。檢索數據庫Pubmed、Cohorane library、Medline、中國知網、萬方等。此外，還查閱相關的專題論文集、綜述、檢出論文的參考文獻、專著、近期出版的英文期刊資料等作為補充。根據不同的數據庫使用不同的檢索詞，檢索詞有“intensive care units”“critical care”“mechanical ventilation”“early ambulation”“rehabilitation”“early mobilization”“exercise therapy”，同時進行Mesh及自由詞檢索。中文檢索詞為：“早期活動”“功能鍛煉”“早期康復”“呼吸功能鍛煉”。

1.2 文獻納入標準 納入標準：（1）研究對象：年齡≥18歲的機械通氣患者；（2）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），限定為中文與英文文獻；（3）干預措施：包括被動、主動活動，呼吸功能鍛煉，應用神經肌肉電刺激或測力腳踏車；（4）對照組：年齡≥18歲的機械通氣患者，且接受標準的藥物及護理治療；（5）結局指標：入住ICU時間、總的住院時間、插管時間、ICU病死率、總的住院病死率、出院后回家率。排除標準：（1）非隨機對照研究；（2）無法從原文或作者中提取可用數據或者無全文。由兩個獨立評價員根據納入及排除標準獨立檢索篩選文獻，并決定是否納入。如意見不統一，由雙方討論后決定。

1.3 納入文獻質量評估 由2位研究員采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[6]提供的偏倚風險評估工具對所有納入的RCT研究進行方法學質量評價。該評價包括：（1）隨機分配方法；（2）隱藏分組；（3）盲法；（4）結局數據完整性；（5）選擇性報道研究結果；（6）其他偏倚來源。完全滿足標準的文獻質量等級為A級，提示偏倚風險低，研究質量較高；部分滿足上述標準，質量等級為B級，提示發生偏倚的可能性為中度；完全不滿足標準者，質量等級為C級，表明存在高度偏倚風險，研究質量較低。

1.4 統計學處理 采用Stata 11.0統計軟件。二分類變量采用相對危險度（RR）。連續變量中，若度量單位相同則采用加權均數差（WMD），不同則采用標準化均數差（SMD），均計算95%CI。統計學異質性采用I-square及Q檢驗評估，若P＜0.01或I2＞50%，則表明異質性較大，采用隨機模型分析，否則使用固定模型。發表偏倚由漏斗圖及Egger′s檢驗去評估。

2 結果

2.1 納入文獻 共檢索到相關文獻69篇。閱讀題目和摘要，初篩出60篇有關早期活動對機械通氣危重患者的，逐步排除38篇文獻，最終22篇隨機對照研究進入Meta分析[4,7-27]，檢索流程圖見圖1，其中早期活動康復組（實驗組）1 017例，傳統護理組（對照組）966例。納入文獻的基本資料及質量評估分別見表1，根據Cochrane手冊對22項隨機對照研究評估后，7項文獻質量為A，15項文獻均為B。其中4項文獻[23,25-27]只是簡單說明采用隨機方法，但對隨機分組及盲法均無具體描述，這可以導致一部分偏倚風險。兩組相關結局資料見表2。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻的一般資料

續表

表2 兩組相關結局數據

2.2 Meta分析結果

2.2.1 一般資料比較 兩組間性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分均無統計學差異（均P＞0.05），顯示實驗組和對照組間基線可比。

2.2.2 入住ICU時間 19項研究[4,7,10-16,18-27]報道了兩組入住ICU時間，異質性檢驗P＜0.01，I2=85.6%。采用隨機效應模型進行Meta分析，見圖2。合并效應量有統計學意義（WMD=-2.279，95%CI：-3.315~-1.244，P＜0.05）。Egger′s檢驗未發現明顯發表偏倚（biasP＞0.05），見表3。根據文獻質量、不同科室作亞組分析發現兩亞組均有統計學意義，且文獻質量較高組異質性較小（P＞0.05，I2=35.6%），說明文獻質量是異質性來源。

圖2 入住ICU時間合并分析森林圖

2.2.3 總的住院時間 15項研究[4,10,15-27]報道了兩組總的住院時間，異質性檢驗P＜0.01，I2=87.2%。采用隨機效應模型進行Meta分析，見圖3。合并效應量有統計學意義（WMD=-4.091，95%CI:-6.334~-1.848，P＜0.05），見表3。Egger′s檢驗未發現明顯發表偏倚（biasP＞0.05）。

圖3 總的住院時間合并分析森林圖

2.2.4 機械通氣時間 17項研究[4,10-20,23-27]報道了兩組機械通氣時間，異質性檢驗P=0.114，I2=39.1%。采用固定效應模型進行Meta分析，見圖4。合并效應量有統計學意義（WMD=-2.756，95%CI:-4.067~-1.444，P＜0.05），見表3。Egger′s檢驗未發現明顯發表偏倚（biasP＞0.05）。

圖4 機械通氣時間合并分析森林圖

2.2.4 ICU病死率 7項研究[9,13-17,20]報道了兩組ICU死亡人數，異質性檢驗P＞0.01，I2=0%。采用固定效應模型進行Meta分析后未發現兩組有統計學差異（RR=1.702，95%CI：0.828~3.501，P＞0.05），見表 3。Egger′s檢驗未發現明顯發表偏倚（biasP＞0.05）。

2.2.5 總的住院病死率 13項研究[4,7,9-10,12-16,19-22]報道了總的住院死亡人數，異質性檢驗P＞0.01，I2=0%。采用固定效應模型進行Meta分析后未發現兩組有統計學差異（RR=1.099,95%CI：0.823~1.468，P＞0.05），見表 3。Egger′s檢驗未發現明顯發表偏倚（biasP＞0.05）。

2.2.6 出院后回家率 5項研究[4,10,13,16,20]報道了出院后直接回家的人數，異質性檢驗P＞0.01，I2=17.2%。采用固定效應模型進行Meta分析后未發現兩組有統計學差異（RR=1.068，95%CI：0.901~1.266，P＞0.05），見表 3。Egger′s檢驗未發現明顯發表偏倚（biasP＞0.05）。

3 討論

本文通過對納入的22篇隨機對照研究，總樣本量1 983例（實驗組1 017例，對照組966例），基礎資料（性別、年齡、BMI、APACHEⅡ）合并顯示未見明顯差異，對所有結局指標進行合并后發現，早期活動可以明顯降低機械通氣危重癥患者入住ICU時間、總的住院時間及機械通氣時間，同時未增加ICU病死率及總的住院病死率。

表3 相關結局合并分析數據

ICU機械通氣危重患者由于需要長期臥床、鎮靜，導致肌纖維、炎性標志物及代謝指標改變，出現骨骼肌肌肉萎縮、產生ICU獲得性衰弱。Nydahl等[28]發現對患者進行早期的被動運動訓練或者協助性主動運動能促進肌肉活動、增強肌力和保存肌纖維的長度與柔韌性，所以積極協助患者進行成體系的早期抗阻力主動或被動運動可以降低ICU獲得性衰弱的發生，進而縮短入住ICU及住院時間。本文通過對納入文獻中的19項研究進行合并分析后發現早期活動可明顯降低入住ICU及住院時間，這些與岳萌等[29]及Zhang等[30]的Meta分析結論是一致的。但Tipping等[31]及Li等[32]的Meta分析并未發現以上結論，這可能與其未納入中文文獻有關，本文納入的6篇中文文獻中[9,18,23,25-27]，均發現早期活動組入住ICU及住院時間縮短。

早期活動可明顯增加呼吸肌的力量，改善肌肉的狀態，從而提高潮氣量、降低淺快呼吸指數，進而減少機械通氣時間[34]，減少肺部感染概率。Chen等[12]發現早期活動組潮氣量明顯升高（192.5ml vs 143.6ml，P=0.02），且淺快呼吸指數明顯下降（110.6 vs 162.2，P=0.009）。Chen等[12]及Manin等[33]的研究均發現早期呼吸功能鍛煉可明顯增加增加最大吸氣壓，縮短無創正壓通氣時間并提高脫機成功率。本文通過納入17項文獻合并分析發現早期活動可明顯降低機械通氣時間，與上述結論是一致的。

本文納入文獻中有13項研究[4,7,9-10,12-16,19-22]分別報道了ICU病死率或住院期間病死率，均未發現早期活動可降低ICU病死率或住院期間總的病死率。這與其他3項Meta分析[30,32]結果是一致的。其中Tipping等[31]對出院后6個月病死率進行合并分析，仍未發現早期活動組與常規護理組病死率具有統計學差異。Greening等[35]甚至通過一項隨機對照研究發現早期活動可增加出院后1年病死率。由于危重患者死亡危險因素復雜且較多，造成早期活動與病死率之間關系比較籠統，所以仍需要大量多中心、隨機對照研究進行進一步論證。

危重患者出院后多數需要轉康復醫院進行過渡性治療，這不僅加重了患者家庭負擔，而且增加了院內感染概率。5項研究[4,10,13,16,20]報道了患者出院后具體去向，合并后分析未發現早期活動組可以明顯增加回家人數。

本文的局限性，本文納入的22項隨機對照研究中，15項文獻質量等級為“B”，總體文獻質量欠佳，影響結局的可信度。在合并入住ICU及住院時間時，發現異質性較高（I2＞50%），經過亞組分析后發現文獻質量可能為異質性來源，且本文中納入文獻樣本量均較少，Brauner等[17]只納入了18例患者，影響結局的均衡性。

綜上所述，早期活動對機械通氣的危重患者是可行的，并且能改善患者部分預后。但需要在臨床醫生、專業的危重康復治療師、ICU專科護士形成的多學科團隊下，計劃性的進行早期活動，確保患者安全性及治療的有效性。本Meta分析的結果對于臨床工作有一定的借鑒和指導，但仍需多中心、大樣本量的隨機對照實驗支持。