兒童先心病術后感染性休克診斷與治療

羅軍 熊衛平 熊霞霞 李正國 王道莊 王旭

doi：10.39 69/j .issn.1007 -614x.2018.17.017

摘要 目的：探討兒童先心病術后感染性休克診斷與治療。方法：收治兒童先心痛術后感染性休克患者17例，回顧性分析其臨床資料。結果：經過積極抗感染、液體復蘇和血管活性藥物使用等治療，16例好轉，1例死亡。結論：兒童心臟術后的感染性休克不容易識別，及時診斷和治療成為治療成功的關鍵。

關鍵詞 兒童先心病；術后感染性休克；診斷與治療 兒童先心病在心臟手術完成之后，極有可能發生感染現象，而且感染的發生率較高，約為15%，其中大約有60%。較為嚴重的感染發展為感染性休克^[1]。嚴重感染和感染性休克是影響危重兒童發病率和死亡率的關鍵因素翻。兒童感染性休克早期缺乏特征性表現，及早發現和治療成為治療成功與否的關鍵。文獻報道，兒童感染性休克病死率10%～51%。心臟術后感染性休克與循環性休克不易區別，是造成兒童先天性心臟病術后感染性休克治療困難的原因之一，也是高死亡率的原因之一。

資料與方法

2014年1月-2016年12月行兒童先天性心臟病手術727例，術后均轉入ICU治療。發生感染性休克17例，男10例，女7例；年齡（3.12±1.67）歲；體重（12.31±5.29）kg；死亡1例，死亡率5.88%。

方法：①監測與監護：17例患兒均監測動脈血壓、中心靜脈壓（CVP）、心率、動脈血氣分析、乳酸、血糖、甲狀腺功能、血常規、超敏C反應蛋白（hs-CRP）。動脈血壓、中心靜脈壓為24 h監測。動脈血氣分析、乳酸、血糖1次，4h，急危重癥病例按需監測。血常規、超敏CRP1次，急危重癥病例6～12 h/次。術甲狀腺功能1次，3 d。根據《兒童感染性休克診治專家共識（2015版）》診斷指標感染患者出現組織灌注不足和心血管障礙即可出現感染性休克的表現。低血壓為血壓<該年齡組第5個百位，或收縮壓<正常值2個標準差。②液體復蘇和血管活性藥物的使用：一旦發現感染性休克，早期使用膠體擴容，考慮到心臟術后的患兒合并有嚴重的心臟畸形，在補充容量時需監測中心靜脈壓，心臟超聲監測心室大小的變化情況，特別是左心室。為了避免容量負荷過重，我們采用微量泵入的方法，開始30 min給予7～ 10 mL/kg的容量，評估靜脈壓，血壓和患兒末梢溫度情況，如果CVP上升，動脈血壓不升，給予升壓藥物，包括多巴胺4～8μg/（kg·min），多巴酚丁胺4～8μg/（kg·min），腎上腺素0.05 N0.5μg/（kg·min），去甲腎上腺素0.05～ 0.5μg/（kg·min）。患兒血壓仍不理想時我們會加入垂體后葉素0.01～ 0.1μ/（kg·h）。如果補液后患兒CVP不升，血壓上升，可考慮繼續補液。第1個24 h補液量10～ 15 mL/kg。患兒血壓上升后，或有尿后可考慮適當的擴血管藥物和利尿治療，擴血管藥物為米力農0.1～ 0.75μg/（kg·min），硝酸異山梨酯0.1 ～1μg/（kg·min）。③在休克發生早期根據臨床經驗及時選擇和使用抗生素。在使用抗生素前根據可疑感染部位，積極的行細菌培養，查支原體、衣原體、真菌、病毒抗體。在休克發生早期根據臨床經驗及時選擇和使用抗生素。根據臨床和培養結果，再次評估，選擇抗生素。

結果

17例患兒中，房間隔缺損1例，室間隔缺損合并房間隔缺損3例，完全性肺靜脈異位引流2例，法洛四聯癥5例，完全性心內膜墊缺損4例，右心室雙向出口2例。

痰細菌培養陽性5例，分別為鮑曼不動桿菌3例，糞腸球菌2例。血細菌培養陽性5例，分別為銅綠假單胞菌1例，金黃色葡萄球菌4例。切口分泌物細菌培養陽性為金黃色葡萄球菌2例。另外大便細菌培養鮑曼不動桿菌1例，腹水細菌培養為糞腸球菌1例。培養結果陰性3例（標本包括痰、各種植入的引流管、血、胸水、切口分泌物等）。呼吸道合胞病毒抗體陽性1例，腺病毒抗體陽性1例。

死亡1例，男，1.6歲，診斷為先天性心臟病，室間隔缺損、房間隔缺損、三尖瓣關閉不全、肺動脈高壓。感染性休克發生時間為術后22 h，死亡時間為術后42 h。血細菌培養陰性，大便細菌培養為鮑曼不動桿菌。

討論

診斷：診斷標準：出現組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷感染性休克，表現：①低血壓：血壓小于該年齡組第5百分位，或收縮壓小于該年齡組正常值兩個標準差以下。②需用血管活性藥物才能維持血壓的正常范圍。③具備下列組織灌注表現3條：a.心率、脈搏變化：外周動脈細弱，心率、脈搏增快。b.皮膚改變：面色蒼白。c.毛細血管再充盈時間延長>3s，暖休克時可正常。d.意識改變：早期煩躁不安，晚期意識模糊。e.液體復蘇后尿量仍< 0.5mL（kg·h），持續至少2h。f.乳酸酸中毒，動脈血乳酸>2 mmol/L^[3，4]。

診斷體會：①早期的臨床診斷：感染性休克一旦發生危及生命，特別是先心病術后患兒，多合并有復雜心臟畸形，診斷及時更加迫切。兒童感染性休克不同于成人，兒童感染性休克以冷休克多見，心排量降低、外周血管阻力高，在相當一段時間內可維持血壓正常。因此，兒童感染性休克早期不能以血壓下降為主要診斷標準。感染性休克基本病理生理改變為循環，特別是微循環衰竭，組織灌注不良，提示休克的存在。早期發現兒童感染性休克的存在，根據我們臨床觀察，總結以下幾點：a.末梢循環的改變：皮膚花斑，肢端末梢涼，毛細血管充盈時間>3s。特別是在低齡低體重兒（年齡<3歲，體重<15 kg）可出現肢端潮涼。b.神經系統改變：腦組織因高需氧量，對缺血、缺氧反應敏感，早期即可出現意識狀態改變，包括不可安撫的哭鬧，易激惹、精神弱、嗜睡，對刺激反應弱、遲鈍等。c.腎臟小血管及微循環灌注：尿量減少是休克早期出現的可準確記錄的、連續客觀評價的指標。②床旁心臟超聲的使用：床旁心臟超聲能很好地運用于心臟術后ICU，及時幫助我們判斷心功能和心臟畸形的矯治滿意程度，同時能很好地判斷心臟容量狀況。左心功能不全是嚴重感染性休克患者的致命并發癥。既往研究認為膿毒癥心肌損害主要是心肌收縮功能障礙，近年研究者發現部分感染性休克患者表現為左心室舒張功能不全，其發生率高達37%^[5]。另外床旁心臟超聲檢查，也能幫助我們判斷患者的容量狀態，有經驗的ICU醫生可以直觀的根據超聲心臟大小和形態判斷補液的程度和容量負荷的程度。③輔助檢查：白細胞突然的急劇升高和降低，反映著細菌的毒力和機體的反應。17例患兒中有7例患兒在感染性休克前有白細胞值突然增高，最高值達61×10⁹/L，白細胞人工計數有利于排除機器檢測的錯誤值，同時中性粒細胞堿性磷酸酶檢測有利于排除類白血病反應。白細胞值的突然降低同樣需警惕。死亡病例中，患兒白細胞值12h內由11×10⁹/L降低至4×10⁹/L，且進行性降低，最低時2×10⁹/L，患兒發病急，感染性休克重，高熱，皮膚花斑，hs-CRP進行性升高，最高時> 160 mg/L，從感染性休克出現到死亡共計20h。我們認為動態的觀察hs-CRP更有意義，hs-CRP的動態變化可以評估病隋的進展。

乳酸值能有效地幫助我們判斷感染性休克治療的有效性和預后。17例患兒乳酸值均有不同程度的升高，經治療后都有不同的降低以至正常，而死亡病例乳酸值升高，積極的液體復蘇后無下降趨勢。乳酸最高值達。動脈血乳酸>2 mmol/L是重要診斷臨界值，動脈血乳酸>4 mmol/L提示預后不良，也是進行液體復蘇的重要指征之一。另外我們發現感染性休克患兒多有甲狀腺功能減低，需做好甲狀腺功能檢測，同時治療甲減。

治療：①液體復蘇：兒童先天性心臟病術后感染性休克的液體復蘇有別于一般患兒，因有原有心臟疾病，對液體容量不耐受，過多的容量會加重心臟前負荷，引起心功能不全。同時會造成肺循環液體負荷過重，引起肺水腫，進一步加重右心室后負荷。按照我們的經驗，以膠體為主，可減輕液體的滲出，遵循邊補邊觀察原則，避免液體的過快過急補入。邊補邊觀察CVP，以補液后CVP不升為原則。因為我們發現，補液一定量后，CVP開始變化并不明顯，但隨著心臟處理容量的能力逐漸減低，即使停止補液，也可以出現CVP的慢慢升高。另外，前面已經提到，心臟超聲能很好地判斷心功能和心臟在補液后的大小變化。②血管活性藥物的使用：血管活性藥物的使用在心臟術后感染性休克中的應有是有利的，我們更傾向于多巴胺+多巴酚丁胺4～8μg/（kg · min），特別是對于低年齡患兒。小劑量的去甲腎上腺素有利于外周小動脈的收縮，同時能適度擴張冠狀動脈，有利于血壓的回升和心肌的供血。不要為了正常的血壓而使用大劑量的升壓藥物，導致外周血管收縮，組織缺血、缺氧。維持有效的低血壓，既能保證組織灌注，同時能減輕心臟后負荷，減輕心臟負擔。兒童膿毒性休克使用血管活性藥物原則：充分液體復蘇基礎上應用；初始藥物應具備正性肌力作用和血管活性作用；根據血流動力學調整用藥；從最小有效劑量開始；應通過中心靜脈給藥。③抗生素治療：及時的標本細菌培養、病毒抗體檢測、真菌檢測和培養，有利于抗生素的選擇。而有效的抗生素使用是治療的關鍵。2016版膿毒癥及膿毒性休克治療國際指南關于抗生素使用推薦意見：推薦確診后th內盡快靜脈應用抗生素；推薦經驗性使用幾種抗生素，廣譜聯合治療；一旦確定病原體及藥敏結果和臨床特征充分改善，可將經驗性抗生素轉變為窄譜針對性治療；對感染性休克早期進行針對最可能細菌病原體的經驗性聯合用藥^[6]。應該根據臨床經驗結合本院陽性標本培養結果的特點，及時、合理地使用抗生素。在綜合治療中，及時給予合理的抗生素治療和清除病灶至關重要，這是感染治療的基礎。根據流行病學調查，絕大多數感染性休克由細菌感染引起，因此早期合理使用抗生素是降低病死率、阻止病情進展的關鍵環節。從我們的治療經驗來看，金黃色葡萄球菌的感染由于細菌更容易入血，感染性休克發生更快，更加兇險，需及時地做出判斷和使用抗生素。

綜上所述，兒童心臟術后的感染性休克，不容易識別，容易被原有疾病掩蓋。復雜畸形的先天性心臟病患兒，循環不穩，機體抵抗力低下，有創的輔助治療更容易發生感染性休克。而低齡、低體重患兒，病情進展快，更加危重，及時診斷和治療成為治療成功的關鍵。

參考文獻

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