動脈栓塞治療軟產道損傷致難治性產后出血

趙 亮，孫麗芳，鄭秀麗，劉靜芳，鄭 蓉，呂青青，余寅濤，張 晗

北京積水潭醫院婦產科，北京 100035

軟產道損傷是分娩中常見的并發癥，胎兒巨大、產力過強、產程進展迅速或器械助產操作不當時均可引起產道損傷[1]。軟產道損傷后可發生出血和感染，嚴重時導致肛門括約肌和直腸損傷。軟產道裂傷一般可以通過修補和陰道壁血腫清除手術治療，隱匿性或者復雜的軟產道裂傷則需要二次手術干預[2]。盆腔動脈栓塞術(pelvic arterial embolization，PAE)是一種有效、微創的手段，可以代替傳統的手術止血方案。國內部分醫院已將PAE作為難治性產后出血的一線治療方案[3]。本研究通過進一步評價PAE在治療軟產道損傷所致難治性產后出血中的療效及并發癥的發生情況，分析隱匿性軟產道損傷的臨床特點，探討PAE在治療軟產道損傷所致難治性產后出血中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北京積水潭醫院2014年1月至2017年12月因軟產道損傷致難治性產后出血接受PAE治療患者的臨床資料。難治性產后出血定義為產后24 h內或者產褥期發生嚴重出血，應用子宮收縮劑、按摩子宮等保守性治療均不能有效止血，且出血量≥1 000 mL。共8例軟產道損傷患者符合診斷標準，其中4例患者屬于隱匿性軟產道損傷(軟產道損傷組)。8例患者均行PAE治療。另選擇同期行PAE治療非軟產道損傷的難治性產后出血患者11例(非軟產道損傷組)。兩組患者平均年齡、平均分娩孕周、平均孕產次等差異均無統計學意義(表1)。術前充分告知患者PAE的獲益與潛在風險，所有患者簽署知情同意書。本研究得到醫院倫理委員會同意(積倫科審字201610-01)。

組 別年齡/歲孕次/次產次/次孕周/周軟產道損傷組(n=8)30.6±5.11.7±1.11.1±0.439.2±2.0非軟產道損傷組(n=11)28.6±5.11.8±1.51.25±0.539.1±1.9

1.2 PAE PAE操作由介入科醫師實施：右側腹股溝韌帶下0.5 cm處局部麻醉，采用Seldinger技術完成右側股動脈置鞘管，先行盆腔動脈數字減影血管造影，判斷出血點、部位和動脈分支，大量造影劑外溢處即為出血點；超選擇目標栓塞血管，固定導管，注入栓塞劑，栓塞封堵完成后復行造影，判斷血管栓塞效果。PAE的效果評估分為技術成功和臨床成功。技術成功定義為通過血管造影確認出血停止，或子宮動脈、髂內動脈栓塞確切；臨床成功定義為PAE后出血停止，無需再次PAE或其他手術干預措施[4]。

1.3 觀察指標 分析患者的臨床資料并電話隨訪，包括患者的一般情況、分娩方式、出血原因、出血總量、PAE術前治療情況、是否合并彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、血液制品使用種類及數量、PAE術前生命體征、PAE栓塞情況、PAE相關并發癥、結局。DIC診斷參照國際血栓與止血學會評分系統：對凝血小板計數、凝血酶原時間、D-二聚體、纖維蛋白原及纖維蛋白降解產物等凝血功能指標進行評分，各項得分總計≥5分則診斷顯性DIC。血流動力學不穩定定義為在充分補液的情況下，收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率>120 次/min，或需要持續使用血管活性藥物[5]。

2 結 果

2.1 19例患者的產后出血原因 結果(表2)表明：在同期難治性產后出血行PAE治療的19例患者中，軟產道損傷最常見(42%)。

表2 19例患者的難治性出血原因 n(%)

2.2 19例患者的PAE術前干預措施 結果(表2)表明：19例患者中，共有9例于PAE術前行其他干預措施，軟產道損傷組與非軟產道損傷組PAE術前干預措施差異無統計意義。

表3 PAE術前干預措施 n(%)

2.3 軟產道損傷組與非軟產道損傷組產婦出血及治療情況比較 結果(表4)表明：軟產道損傷組與非軟產道損傷組總出血量分別為(2 437.6±1 116.0)mL、(2 117.0±95.0)mL，差異無統計學意義。

2.4 軟產道損傷組與非軟產道損傷組產婦產后治療情況比較 結果(表5)表明：軟產道損傷組與非軟產道損傷組產婦產后均采用輸血、促子宮收縮等治療，兩組紅細胞、血漿、促子宮收縮藥物應用情況差異無統計學意義。

表4 軟產道損傷組與非軟產道損傷組產婦出血量比較 , V/mL

表5 軟產道損傷組與非軟產道損傷組產婦產后治療情況

2.4 PAE情況及其療效 軟產道損傷組8例患者共栓塞了19根動脈，其中栓塞雙側子宮動脈6例，右側陰部內動脈+雙側子宮動脈1例，雙側子宮動脈+雙側髂內動脈主干1例，均達到技術及臨床成功(圖1)。非軟產道損傷組11例患者共栓塞24根動脈，其中栓塞雙側子宮動脈9例，雙側髂內動脈主干1例，雙側子宮動脈+雙側髂內動脈主干1例，均達到技術及臨床成功。軟產道損傷組患者從分娩至PAE的中位間隔時間為12.3 h(6.5～52.0 h)，非軟產道損傷組患者從分娩至PAE的中位間隔時間為5.1 h(1.5～52.0 h)，差異有統計學意義(P=0.02)。

圖1 盆腔動脈栓塞雙側子宮動脈治療軟產道出血

A：右側軟產道損傷產后出血PAE術前；B：右側軟產道損傷右側子宮動脈PAE術后；C：左側軟產道損傷產后出血PAE術前；D 左側軟產道損傷左側子宮動脈PAE術后

2.5 PAE術后近期及遠期并發癥情況 19例患者未發生穿刺部位血腫、局部壞死、血管破裂等PAE術后近期并發癥。軟產道損傷組中2例患者PAE術后出現發熱(體溫≥38.5℃)，持續時間1～3 d，血培養結果顯示為陰性。軟產道損傷組均保留子宮，隨訪6～36個月(中位隨訪時間12個月)，均恢復規律月經，月經恢復時間6～18個月，平均12+6個月；7例患者經量無明顯改變，1例接受雙側子宮動脈栓塞患者經量減少。至研究終止時，無患者妊娠計劃。非軟產道損傷組患者中，2例PAE術后出現發熱，血培養結果為陰性；非軟產道損傷組患者均保留子宮，均恢復月經，有1例患者月經量減少，至研究終止時無妊娠計劃。

3 討 論

軟產道裂傷是分娩中的一種常見并發癥，較常見于會陰、陰道及宮頸，少見于宮頸內口。損傷宮頸黏膜及黏膜下肌層，或損傷子宮下段時，可造成產后感染、產后疼痛、血腫和產后出血，嚴重者可發生難治性產后出血、休克，甚至危及生命。其中，隱匿軟產道損傷臨床均較少見，屬于產科急癥，處理較為棘手，應引起臨床重視[6]。

本研究近3年期間發現8例軟產道損傷導致難治性產后出血并行PAE患者，其中有4例患者屬于隱匿性，認為嚴密觀察生產過程是早期發現病癥的關鍵，若發生以下情況應考慮隱匿軟產道損傷：(1)產后不明原因貧血，尤其是伴有腹脹、腹部膨隆或腸麻痹時；(2)產后陰道間歇性或不規則流血；(3)患者主訴下腹或會陰部位劇烈疼痛；(4)胎兒娩出前后陰道持續性流血；(5)產后腹膜后血腫及休克。當陰道流血量與貧血及休克程度不相符時，更應考慮隱匿軟產道損傷及出血可能。軟產道因素致難治性產后出血較難通過手術縫合和修補止血，隨時間延長，軟產道血腫多遷延和擴大，但較難探查和縫合其所有腔隙，且出血后軟產道組織邊界不清楚，較難縫合止血，此時須行PAE。

PAE治療產后出血以髂內動脈為解剖學基礎，即造影劑經過須髂內動脈到達出血血管。根據顯影結果，精確選擇出血動脈，注入栓塞劑，進而阻斷血流，達到止血目的。栓塞劑還可通過誘導局部血栓形成，進一步閉塞出血動脈；而且，動脈栓塞可導致子宮缺血，子宮平滑肌纖維缺血、缺氧，宮縮加強，使出血得到進一步控制[7]。術中栓塞血管取決于盆腔動脈造影結果，一般軟產道損傷多主張首選雙側子宮動脈和陰部內動脈[6]。該介入栓塞方法對栓塞動脈以外的血管損傷小，栓塞成功后血管內壓力顯著降低，血流速度減慢，利于血栓形成，同時能促進血管修復。在患者生命狀態允許的情況下，應盡可能選擇出血動脈進行超選擇栓塞，而不是首先髂內和髂總動脈[8]。本研究中8例軟產道損傷致難治性產后出血患者均PAE術中止血確切、術后月經恢復良好，發熱等不良反應輕微，與11例非軟產道損傷患者效果相似。

PAE相關并發癥包括發熱、穿刺部位血腫、血管破裂、盆腔感染、一過性卵巢功能減退、子宮壞死、膀胱缺血壞死、陰道瘺管及臀部缺血等。其中，最常見的并發癥為栓塞后自限性發熱。但PAE術后嚴重并發癥不常見，總并發癥發生率低于7%[9]。本研究8例患者除術后輕度發熱，未發生其他嚴重并發癥。有關PAE影響月經及生育功能的研究，目前還沒有大規模的隨機隊列研究。本研究中8例患者均恢復月經，1例患者月經量較前減少。栓塞劑栓塞血管的同時，也可導致正常組織缺血、壞死，且PAE操作和產科因素導致的宮內感染也可能影響子宮內膜恢復。本研究中1例月經量減少可能與PAE后子宮缺血、壞死和炎癥反應有關[10]。有研究[11]發現，PAE術后宮腔內積血和感染是導致子宮壞死并切除的主要原因；研究[12]通過磁共振成像發現，PAE術后，子宮內膜和平滑肌層發生炎性水腫和缺血、壞死。因此，對于接受PAE的患者，應采用影像學手段評價宮腔積血和潛在感染，及早對癥處理。

綜上所述，本研究中8例均獲得技術及臨床成功，說明PAE治療軟產道損傷至難治性出血具有創傷小、效果好、危險性低等優點，目前已經成為其首選治療方法。重視產婦分娩過程中生命體征的監測，尤其是凝血功能動態監測，是及時發現隱匿性軟產道損傷的關鍵。此外，危重癥患者搶救平臺對于此類患者的治療也較為重要。我院有完善的ICU支持平臺，重癥產后出血患者可得到重要臟器功能的密切監測和對癥支持治療，對患者的病情恢復有重要作用。