術前口服普瑞巴林對氣管插管引起的血流動力學變化的影響

黃慧蕓，陳 偉，鮑 方，胡曉清，楊傳信，蔣 暉

1.復旦大學附屬中山醫院麻醉科，上海 200032 2.復旦大學附屬中山醫院青浦分院麻醉科，上海 201700

全麻誘導氣管插管期間，直接喉鏡探查和氣管插管均屬有害刺激，除了對患者牙齒和咽喉部的機械損傷外，還可引起呼吸、神經、循環系統的變化，患者表現為哮喘、顱內壓升高、眼內壓升高、血壓升高、心率加快、心律失常等，其中以血流動力學的變化較多見。這種氣管插管應激反應雖然短暫，但對伴有冠心病、腦動脈瘤、主動脈夾層等心腦血管疾病患者，可造成嚴重后果[1]。

普瑞巴林是一種新合成的抑制性神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)的衍生物，目前常用于治療帶狀皰疹引起的神經痛。近期有研究[2]表明，術前服用普瑞巴林有利于氣管插管時血流動力學穩定。本研究進一步探索了術前1 h口服150 mg普瑞巴林對全麻誘導下氣管插管時的心血管反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年9月至12月連續納入在復旦大學附屬中山醫院青浦分院需在全麻下行擇期手術的53例患者。納入標準：(1)患者年齡18至60歲；(2)術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)體質指數(BMI)<23 kg/m2。 排除標準：(1)術前評估有困難氣管，包括張口度<3指、頸椎活動受限、小頦癥、巨舌癥、門齒突起、短頸、肌肉頸、病態肥胖體征或經Mallampati分級Ⅲ級及以上；(2)對異丙酚、瑞芬太尼、芬太尼、羅庫溴銨、利多卡因或七氟醚過敏；(3)術前1 d服用降壓藥物；(4)術前1 d在服用苯二氮卓類或α2受體激動劑等鎮靜催眠藥物；(5)術前1 d服用阿片類、非甾體類抗炎藥、加巴噴丁類藥物等止痛藥物；(6)有精神疾病或認知功能障礙等不能配合；(7)全麻氣管插管時間超過22 s；(8)單次氣管插管失敗，重復氣管插管。本研究經復旦大學附屬中山醫院青浦分院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組及方法 采用隨機數字表法將患者分為對照組、普瑞巴林組，最終對照組納入26例，普瑞巴林組納入27例。普瑞巴林組在麻醉誘導前1 h給予普瑞巴林150 mg，予20 mL飲用水服用。分組及誘導前給藥均由一名不參與研究且不知情的麻醉醫師執行。所有患者在干預前記錄心率、血壓及Ramsay評分(表1)。

表1 Ramsay評分

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉誘導 2組患者入手術室后，開放外周靜脈，常規進行五導聯心電圖檢查，監測氧飽和度、無創血壓，記錄入室心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓。麻醉誘導前用Ramsay評分評估患者鎮靜程度。患者按每千克體質量1 μg的劑量下靜脈注射芬太尼后，予8 L/min面罩純氧通氣3 min后，異丙酚2 mg/kg或用量至患者無睫毛反射、羅庫溴銨0.8 mg/kg靜脈注射90 s后，行普通喉鏡直視下氣管插管。氣管插管成功后，行麻醉誘導下機械通氣，初始潮氣量8 mL/kg。

1.3.2 麻醉維持 術中以吸入七氟醚維持麻醉，機械通氣保持呼氣末CO2分壓在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術過程中根據TOF(4個成串刺激)肌松監測儀監測結果，羅庫溴銨以0.1 mg/kg間斷追加，維持肌肉松弛。當患者出現高血壓、心律失常、低血壓、低氧血癥、支氣管痙攣等并發癥時，采取相應措施處理。

1.3.3 麻醉蘇醒 麻醉結束后將患者轉送至蘇醒室，至無不良反應如惡心嘔吐、呼吸不適、血流動力學不穩(低血壓/高血壓或心動過速/心動過緩)。

1.4 觀察指標 分別在全身麻醉誘導前，氣管插管前即刻，氣管插管后即刻，氣管插管后1、3、5、7、10 min記錄生命體征；隨后每隔5 min記錄生命體征，至手術結束。記錄患者麻醉蘇醒期頭暈、視力模糊等不良反應。

1.5 統計學處理 采用IBM SPSS Statistics 21.0統計軟件進行處理。計數資料以M(25%，75%)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、身高、體質量、性別、ASA分級以及手術時間差異均無統計學意義(表2)。

表2 兩組患者一般情況比較 M(25%，75%)

2.2 兩組患者鎮靜程度比較 服藥前，普瑞巴林組Ramsay評分為(1.19±0.39)分，對照組為(1.22±0.42)分，差異無統計學意義；服藥后1 h，普瑞巴林組Ramsay評分為(2±0.46)分，高于對照組[(1.3±0.47)分]，差異有顯著統計學意義(P<0.001)。

2.3 兩組圍氣管插管期血流動力學比較 結果(表3～4)表明：兩組患者的基礎HR、SBP、DBP差異均無統計學意義。 服藥1 h后(誘導前)，兩組受試者的HR、SBP、DBP差異均無統計學意義。結果(表5～6)表明：氣管插管即刻，兩組患者的HR、SBP、DBP均較誘導前下降(P<0.05)；兩組間HR、SBP、DBP差異無統計學意義。氣管插管后1 min，普瑞巴林組HR、SBP、DBP均低于對照組(P<0.05)。插管后3 min及5 min，SBP、DBP仍低于對照組(P<0.05)。氣管插管后7 min、10 min，兩組患者HR、SBP、DBP差異無統計學意義。

表3 兩組患者基礎血流動力學比較 M(25%，75%)

表4 兩組患者圍氣管插管期心率變化 f/(次·min-1)，M(25%，75%)

表5 兩組患者圍氣管插管期收縮壓變化 p/mmHg

2.4 兩組患者并發癥情況 結果(表7)表明：兩組受試者均未出現變態反應。服藥后1 h，普瑞巴林組3例(13%)患者出現頭暈癥狀。術后1 h，兩組均有頭暈、惡心、嘔吐的不良反應，差異無統計學意義。術后24 h，兩組頭暈、惡心、嘔吐發生率差異均無統計學意義。兩組患者均未出現視物模糊。

表6 兩組患者圍氣管插管期舒張壓變化 p/mmHg

表7 兩組患者術后不良反應 n(%)

3 討 論

手術刺激、氣管插管及麻醉本身可引起患者的應激反應，導致患者血壓升高、心率增快等有害反應。一般認為，氣管插管過程中血流動力學的變化主要由鼻、咽喉部和氣管壁的感受器受到的刺激通過舌咽神經和迷走神經上傳至中樞，使交感系統興奮引起；腎素-血管緊張素系統的激活也是導致全麻氣管插管期間心血管反應的重要因素。

目前，用于消除或抑制氣管插管引起的心血管反應的藥物主要有麻醉藥、麻醉性鎮痛藥、β受體阻滯劑、血管活性藥物等，但尚沒有公認的首選藥物或方法。近年來，新一代抗癲疒間藥(如加巴噴丁、普瑞巴林)逐漸應用于圍手術期。其具有術前鎮靜抗焦慮，消除術中綁止血帶及留置導尿管不適，以及減輕術后急性疼痛程度、惡心嘔吐、氣管插管反應等作用[2-7]。2017版中國麻醉學指南與專家共識中明確指出，術前口服普瑞巴林(150 mg)、加巴噴丁(900～1 200 mg)對術后鎮痛和預防中樞外周敏化形成有重要作用[8]。

普瑞巴林與加巴噴丁均為新合成的GABA的三位異丁基取代物，能與突觸前膜鈣離子通道的α2-δ亞單位結合，導致谷氨酸、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺和P物質等多種神經遞質釋放減少，從而抑制傷害性刺激所導致的中樞敏感化，阻斷痛覺信息向更高一級神經元傳遞而產生抗傷害性感受作用。普瑞巴林對加巴噴丁進行結構修飾，與鈣離子通道的α2-δ亞單位的親和力較加巴噴丁更高，且更易經血腦屏障彌散[9-10]。在健康志愿者中發現，普瑞巴林吸收迅速，普瑞巴林服用1 h內即達到峰濃度[11]，目前主要用于減輕帶狀皰疹引起的神經痛。

目前已有較多研究[12-17]表明，加巴噴丁作為麻醉前用藥，術前口服能有效減輕氣管插管的血流動力學反應。2012年，Talikoti等[18]發現，術前靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因相比較，術前口服150 mg普瑞巴林更能穩定氣管插管時的舒張壓及平均動脈壓。Rastogi等[19]將安慰劑組、75 mg普瑞巴林組以及150 mg普瑞巴林組進行比較，發現術前口服普瑞巴林對氣管插管后血流動力學的穩定作用呈現劑量相關性，150 mg普瑞巴林對平均動脈壓的穩定效果更明顯。研究[20-23]則表明，術前口服150 mg普瑞巴林對于減少圍手術期疼痛安全有效。本研究發現，服用150 mg普瑞巴林1 h后，患者的鎮靜程度較對照組加深，且在氣管插管后1、3或5 min，普瑞巴林組患者的HR、SBP、DBP波動幅度均明顯減小，與相關文獻[24-26]報道是相符的。

普瑞巴林的主要不良反應包括過敏、頭暈、惡心、嘔吐及視物模糊。本研究中，服藥后1 h，普瑞巴林組3例患者出現了頭暈，但與對照組差異無統計學意義。術后1 h，兩組均出現頭暈、惡心、嘔吐，可能與吸入性麻醉藥物及阿片類藥物有關。兩組術后1 h、24 h頭暈、惡心、嘔吐等差異均無統計學意義。

綜上所述，150 mg普瑞巴林能有效穩定ASAⅠ～Ⅱ級患者全麻誘導期氣管插管時的血流動力學波動、減少術前焦慮，且不伴有顯著的不良反應。此外，雖然普瑞巴林未增加圍手術期不良反應，但普瑞巴林組有3例出現了頭暈，因此將其應用于臨床時，須權衡利弊。由于本研究樣本量較小，結論仍須進一步驗證。