腔鏡輔助獲取腹直肌肌瓣修復胸骨切口深部感染清創術后創面的初步嘗試

張 鵬，沈禎云，蔡愛兵，霍小森

中國醫科大學航空總醫院胸心外科，北京 100012

胸骨切口深部感染(deep sternal wound infection，DSWI)是心臟及大血管術后嚴重的并發癥之一。研究[1-2]報道，其發生率為1%～5%，而致死率可達47%。DSWI的治療較為困難，不但延長患者住院時間、增加經濟負擔，且嚴重影響患者生活質量。一旦發生DSWI，保守治療往往難以根治。目前其治療方法以徹底清創、組織瓣轉移填塞為主。但對于病變范圍廣、徹底清創術后組織缺損嚴重的患者，有時僅用胸大肌肌瓣轉移填充常不能完全滿足缺損創面，而須選用其他組織瓣填充，其中腹直肌肌瓣較為常用。本研究通過總結中國醫科大學航空總醫院應用胸大肌肌瓣聯合腹直肌肌瓣治療的5例患者，對該方法的應用效果進行初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2016年8月至2017年8月應用胸大肌肌瓣聯合帶蒂腹直肌肌瓣轉移填塞治療DSWI患者 5例，均為男性，年齡45～70歲，平均(56.00±10.22)歲。其中，2例為冠脈搭橋術后感染，1例為主動脈機械瓣置換術后感染，1例為二尖瓣、主動脈瓣機械瓣置換術后感染，1例為升主動脈置換、全弓置換、術中支架植入術后感染。4例患者DSWI發生于術后1～2周，1例發生于術后4個月余。3例于當地醫院清創、引流、縫合多次，未獲治愈或治愈后多次復發。3例體溫高于正常，胸骨壓痛均較明顯，切口紅腫、膿性分泌物流出。胸骨浮動4例。5例患者入院后均行切口分泌物細菌培養檢查，結果顯示：綠膿桿菌菌血癥1例；多重耐藥鮑曼不動桿菌1例，僅對替加環素敏感。合并糖尿病2例，高血壓2例；合并術前低蛋白血癥3例，術前心功能不全2例；合并呼吸衰竭、心功能不全、腎功能不全、貧血、肥胖各1例。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術前準備及治療 術前評估全身狀況，積極糾正水、電解質代謝紊亂，酸堿失衡；糾正貧血及低蛋白血癥；治療合并癥(如糖尿病患者控制血糖水平)。術前根據創面分泌物或血液、痰液細菌培養結果及藥敏試驗，給予敏感抗生素。術前行胸部CT檢查，判斷DSWI的累及范圍。深部胸骨傷口感染一旦診斷明確，應盡早開放引流，保持引流通暢，并負壓吸引，必要時0.9%氯化鈉液沖洗；勤換藥保持傷口相對清潔干燥。

對于胸骨活動、切口裂開的患者，給予彈力胸帶外固定胸廓，以維持胸廓的穩定性等。對于機械瓣膜置換、冠脈搭橋患者，術前3～7 d停用口服抗凝、抗血小板等藥物，改用低分子肝素橋接抗凝，術前1 d停用，并監測凝血指標，選擇合適的手術時機。對于大血管置換術后感染嚴重、病情危重不能耐受麻醉的患者，給予術前氣管插管呼吸機輔助呼吸、血管活性藥物維持循環穩定。對于胸骨離斷多段、胸骨裂開的患者，給予胸帶外固定胸廓維持胸廓穩定，積極傷口換藥、引流縱隔分泌物，以防止因分泌物吸收入血液而使膿毒癥加重。

1.3 手術方法 胸骨切口徹底清創，一期重建。胸骨正中切口梭形切除，徹底切除感染壞死皮膚、皮下組織，拆除暴露的縫線，顯露胸骨，拔除固定鋼絲，咬骨鉗咬除胸骨，清除前縱隔的分泌物及壞死組織。雙氧水、稀碘伏溶液、0.9%氯化鈉液反復沖洗創面。

4例全胸骨切除并切除相連的部分肋軟骨，徹底清除病灶及失活組織；1例行胸骨次全切除，僅留胸骨柄，同時切除部分肋軟骨。3例游離兩側胸大肌之胸骨、肋骨起點，向兩側縱深游離，以向中線牽拉縫合無張力為準。在右上腹取旁正中線切口，顯露并切開腹直肌前鞘，游離腹直肌，確保走行于腹直肌和腹直肌鞘后層之間的腹壁上動脈完整；腹直肌顏色紅潤，即確認其血運良好。選擇未取乳內動脈的一側腹直肌，防止腹直肌血運不良。于臍下4～8 cm(根據胸壁缺損大小定)平面橫斷腹直肌，腹壁下動脈術中結扎離斷，防止岀血，小血管滲血時電凝止血。胸腹部切口之間做皮下隧道，將帶蒂腹直肌肌瓣翻轉向上，穿過皮下隧道，填充胸壁缺損，用1-0可吸收縫線將腹直肌與胸壁周圍軟組織縫合固定。前縱隔及胸大肌下各留置1根16號帶側孔負壓引流管，引流組織滲液(圖1)。

2例腔鏡輔助下獲取帶蒂腹直肌肌瓣。于恥骨聯合上方水平行長約5 cm橫切口。此切口既作為腔鏡觀察孔，也作為下段腹直肌的操作切口。游離腹直肌下段，結扎腹壁下動脈，離斷腹直肌。臍上5 cm旁正中線行約5 cm縱行切口，在腔鏡輔助下用電刀及卵圓鉗向上游離腹直肌的上段，將腹直肌肌瓣經皮下隧道牽引至胸骨正中缺損創面。胸部處理同上(圖1)。

圖1 開放(A)與腔鏡輔助(B)獲取右側腹直肌瓣

1.4 術后治療 根據病情需要積極對癥治療。病情嚴重者行重癥監護、調整心肺功能，根據藥敏結果應用抗生素、加強營養、增強免疫，補充白蛋白，糾正貧血，積極治療伴隨疾病。加強縱隔引流管及胸肌下引流管的管理，注意觀察引流液的性狀及量的變化，待引流液變為淡黃色且24 h小于10 mL時拔除帶側孔負壓引流管。術后胸部切口胸帶加壓包扎，減少滲液，防止縱隔及皮下積血。一般胸帶固定至患者出院后1個月，防止劇烈咳嗽導致切口裂開。術后盡早下床活動，以減少下肢靜脈血栓風險。4例患者術后第1天下床活動；1例患者因呼吸衰竭、心功能不全于術前、術后呼吸機輔助呼吸，停呼吸機、拔除氣管插管后第1天下床活動。對于術前服用抗凝藥物的患者，術后無明顯出血，術后第1天即開始恢復原抗凝方案治療。

1.5 術后隨訪 術后1～7 d每天使用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者進行腹部疼痛評估，同時觀察患者呼吸功能及下床活動情況。記錄腹部切口愈合情況、患者住院時間，并隨訪并發癥發生情況等。

2 結 果

2.1 手術情況 結果(表1)顯示：5例均獲得治愈，住院15～46 d，平均住院23.8 d。腔鏡輔助獲取腹直肌肌瓣的腹部切口總長度10 cm，開放手術獲取腹直肌肌瓣的腹部切口總長度21 cm。腔鏡輔助獲取腹直肌肌瓣的手術總時間平均262.5 min，開放手術獲取腹直肌肌瓣的手術總時間平均278.7 min。術后5例患者切口均一期愈合。

表1 兩種方式獲取腹直肌瓣效果的比較

2.2 預 后 隨訪1～12個月，胸部及腹部切口無疼痛，無出血、腹壁疝等并發癥，無切口感染復發及死亡。術前無法停用呼吸機的患者，隨著胸廓穩定性增加、感染源徹底清除，全身感染得到控制，呼吸功能明顯改善，機體狀況好轉，患者順利停用呼吸機、拔除氣管插管。患者生活質量明顯改善，恢復正常生活及工作。

3 討 論

3.1 診 斷 DSWI是可危及生命的嚴重并發癥，其診斷須滿足以下條件中的至少1項：(1)縱隔組織或分泌物培養有微生物生長；(2)術中或組織病理檢查顯示縱隔炎；(3)術后持續胸痛、胸骨不穩定或發熱(體溫>38℃)，伴膿性縱隔引流物或從血、縱隔區分泌物培養出致病微生物[3]。

3.2 誘因及分型 DSWI發病誘因較多，包括：(1)合并全身性疾病，如糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松等；(2)胸骨劈開時不對稱，胸骨對合不良、鋼絲斷裂松脫，胸骨固定不牢，胸骨血運受損(雙側乳內動脈橋)；(3)胸部及縱隔異物殘留(如起搏導線、心臟補片等)；(4)手術時間長，二次開胸，輸血、術后機械通氣時間長；(4)關胸不規范、術后肺部感染等[4-10]。

目前國內對DSWI的分期及分型無統一標準。Pairolero等[11]根據切口感染發生的時間，將感染切口分為3種類型。Ⅰ型：感染發生在術后最初幾天內，包括早期切口裂開，伴或不伴胸骨不穩定，切口有血清漿液性引流液，無蜂窩織炎和胸骨骨髓炎；Ⅱ型：感染發生在最初幾周內，切口有引流液、蜂窩織炎，縱隔膿性分泌物和細菌培養陽性；Ⅲ型：感染發生在術后幾個月或幾年內，表現為慢性引流竇道、局部蜂窩織炎或異物，少有縱隔炎表現。

本研究中4例患者DSWI發生于術后1～2周。4例患者合并糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病等；存在手術胸骨劈開時胸骨不對稱，胸骨對合不良、鋼絲斷裂松脫，胸骨固定不牢，術后合并肺部感染或呼吸機使用時間長等。其中1例手術時間長，術中大量出血、輸血；1例心臟瓣膜置換術后患者DSWI發生于術后4個月，屬于上述Ⅲ型，感染可能與胸骨劈開兩側不均衡、胸骨橫斷而導致胸骨不穩定，造成胸骨不愈合有關。

3.3 治 療

3.3.1 方法及組織瓣 DSWI治療較難，主要包括保守治療和手術治療。其中，保守治療(消毒換藥+引流+藥物)費時費力且通常不能達到根治的效果，愈合后復發率高。因此，手術成為近年來治療DSWI的主要手段。但目前缺乏統一的DSWI手術治療規范，醫師多根據自己的臨床經驗選擇手術方案[12-14]。

目前手術治療的主要原則是徹底清創，包括壞死組織、分泌物及各種異物(縫線、骨蠟、起搏導線等)，然后對創面行組織瓣填塞一期重建，重建時盡量不植入異物或少植入異物。既往采用的傷口清創、鋼絲縫合或胸骨固定的方法失敗率較高，反復多次手術后傷口仍不愈合或感染多次復發，導致患者因全身或多器官衰竭而死亡。DSWI時徹底清創，即清除所有異物及變性壞死組織(包括血運差的組織，如肋軟骨)，可減少術后復發機會。

清創術后創面應用肌瓣填塞以修復缺損是手術治療中的重要環節[15]。目前組織瓣有胸大肌肌瓣、腹直肌肌瓣、背闊肌肌瓣、大網膜等。對于病變范圍廣，徹底清創術后組織缺損嚴重的患者，胸大肌肌瓣轉移填塞往往已不能滿足，此時腹直肌肌瓣可彌補其不足。腹直肌肌瓣血供豐富，轉移填塞創面后不易出現缺血壞死，同時抗感染能力強、硬度合適，且肌肉量充足，能夠填充DSWI清創術后的巨大組織缺損。文獻[16]報道，獲取腹直肌肌瓣轉移填塞術后5年，無腹壁疝發生。本組5例患者術后均無腹壁疝發生。

3.3.2 腹腔鏡手術治療DSWI的優勢 DSWI開放手術和腹腔鏡手術對感染嚴重程度、全麻耐受、腹壁狀態、術前準備要求相似。DSWI開放手術和腹腔鏡手術腹部切口均為Ⅰ類切口，因此選擇開放或腔鏡與胸骨感染創面大小無關。腹腔鏡器械操作簡單，切口創面減小、出血少，術后腹部疼痛明顯減輕，有利于改善患者術后腹式呼吸，未延長手術及麻醉時間，較開放手術存在明顯優勢。

綜上所述，腹直肌肌瓣是較好的填充修復材料。帶蒂腹直肌肌瓣填塞DSWI清創術后缺損，可明顯提高DSWI的治愈率，改善患者預后，縮短患者住院時間。帶蒂腹直肌肌瓣聯合胸大肌肌瓣填塞尤其適用于DSWI感染重、徹底清創后胸部缺損大的患者。與開放手術相比，腔鏡輔助技術可明顯減少患者腹部皮膚創傷、術后疼痛，改善患者術后腹式呼吸，促進患者康復等；而且，腔鏡輔助技術操作簡單、手術時間并無明顯增加。由于DSWI發病率較低，目前較難獲得更多的臨床數據，后續研究需進一步擴大樣本量，進而獲得更有說服力的結果。