球囊導管逆行性靜脈栓塞術治療肝硬化胃底靜脈曲張1例報告并文獻復習

金倩雯，姚群燕，羅劍鈞，陳世耀，涂傳濤*

1.復旦大學附屬中山醫院消化內科，上海 200032 2.復旦大學附屬中山醫院介入治療科，上海 200032

門靜脈高壓患者中約20%出現胃底靜脈曲張(gastricfundal varices，GFV)[1]。盡管與食管靜脈曲張相比，GFV出血發生率較低，但由于其曲張靜脈粗大、位置特殊和高血流量，較難通過內鏡成功治療[2]。此外，GFV具有更高的再出血風險和死亡率[3]。球囊導管逆行性靜脈栓塞術(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)是治療GFV和降低GFV再出血風險的安全有效的方法[4]。BRTO通過暫時阻塞門體分流的流出靜脈，然后將硬化劑注射到病變部位。目前BRTO在日本和韓國廣泛使用，但在國內關注較少。本文報告1例采用肝硬化胃底靜脈曲張患者的BRTO治療經過，并進行文獻復習，為臨床提供參考。

1 病例資料

1.1 外院診斷經過 患者，女性，68歲，因“右上腹部疼痛伴乏力2個月余”入本院消化內科診治。患者入院前2個月無明顯誘因出現右上腹部疼痛，呈間斷性隱痛和脹滿，無放射性疼痛，疼痛發作與進食、體位無關，伴有乏力，無發熱、惡心、嘔吐、嘔血、黑便和腹瀉，于當地醫院就診。上腹部CT檢查提示：肝硬化伴胃底靜脈曲張、脾腫大、膽囊小結石、血吸蟲腸病；胃鏡檢查示：胃底曲張靜脈球及其周圍見曲張靜脈，未見食管曲張靜脈。患者既往有明確慢性乙型病毒性肝炎史，服用恩替卡韋(0.5 mg，每日1次)，但未規律隨訪肝臟生化學及病毒學指標。此外，患者還有血吸蟲病、高血壓、白癜風病史，無煙酒嗜好，否認家族遺傳病史。

1.2 本院診治經過 入本院查體：神志清楚，慢性肝病面容，雙手臂和腹部見片狀白斑，無肝掌、蜘蛛痣，心肺檢查(-)，腹平坦，腹壁未見曲張靜脈，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2 cm可及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性。實驗室及特殊檢查：Hb 109 g/L，血小板計數 96×109/L，白細胞計數 2.93×109/L，凝血酶原時間(PT)13.4 s；HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、HBsAb(-)、HBeAg(-)，HBV-DNA低于檢出下限；肝功能：總膽紅素(TB)/結合膽紅素(CB)13.1/4.9 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)/天冬氨酸氨基轉移酶(AST) 27/32 U/L，白蛋白(ALB)33 g/L，白球比值(A/G)0.9，堿性磷酸酶(ALP) 99 U/L，谷氨酰轉肽酶(GGT)34 U/L；腫瘤標志物：甲胎蛋白(AFP) 17.6 ng/mL，癌胚抗原(CEA) 6.4 ng/mL、糖基抗原(CA)19-9 47.7 U/mL。主要診斷：乙肝后肝硬化肝功能失代償期(Child-Pugh A級)；孤立胃底靜脈曲張；原發性高血壓；白癜風。

患者入本院后完善肝硬化評估。復查胃鏡：食管正常；孤立胃底靜脈曲張，達3.6×2.8 cm2(圖1A,1B)。多層螺旋CT門靜脈系統成像(CTA)提示：肝硬化，門脈高壓，胃底靜脈及脾靜脈曲張，胃腎分流，脾大(圖1C,1D)。經頸靜脈插管肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)測定門靜脈高壓，結果為16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。考慮患者存在曲張靜脈首次出血高風險，經過多學科團隊(MDT)討論，在抗病毒及對癥處理的基礎上，行BRTO，手術進展順利。術后未發生并發癥，患者好轉后出院。隨訪3個月，患者未發生曲張靜脈出血，繼續隨訪。

圖1 胃鏡結果及門靜脈CTA成像

A： 正常食管；B：胃底靜脈曲張；C：CTA成像；D：CTA重建圖像

2 文獻復習

2.1 文獻搜集 以“balloon-occluded retrograde transvenous obliteration”“BRTO”“B-RTO”為關鍵詞在Pubmed，以“BRTO”或“球囊導管逆行性靜脈栓塞術”為關鍵詞在中國知網、萬方及維普數據庫進行檢索，檢索時限為自建庫至2018年8月的研究。納入標準：門脈高壓胃底靜脈曲張患者，有出血風險或是活動性出血，干預措施為BRTO治療。納入前瞻性及回顧性研究，排除同一作者重復發表或缺失重要研究數據的文章。共找到滿足條件的中文文獻1篇，英文文獻32篇，共33篇，病例數1 659[5-37]。

2.2 患者一般資料分析 共有4個國家的33項非對照研究(32項回顧性研究、1項前瞻性研究)符合納入標準(表1～3)。共納入1 659例患者中，1029例(62.0%)為男性，630例(38.0%)為女性。其中提供年齡的1 456例患者的平均年齡為62.6歲。在提供肝硬化病因的患者中，270例(16.3%)為乙型肝炎，694例(41.8%)為丙型肝炎，366例(28.2%)為由酒精引起的肝硬化，329例(19.8%)為其他原因引起的肝硬化。在提供Child-Pugh分級的患者中，672例(42.3%)為A級，738例(46.5%)為B級，177例(11.2%)為C級。

2.3 BRTO治療 1 659例患者中，43例患有肝性腦病。其中，有2例(0.1%)經BRTO治療肝性腦病，余1 657例以治療胃靜脈曲張為目的。43例肝性腦病患者接受BRTO后癥狀均改善。在1 659例中，1 546例(93.2%)使用乙醇胺油酸鹽，22例(1.3%)使用十四烷基硫酸鈉(STS)泡沫，36例(2.2%)使用聚多卡醇泡沫，55例(3.3%)使用國產硬化劑聚桂醇。

2.4 臨床結局 BRTO手術成功率為93.57%(1 399/1 495)，CT或內鏡檢查示胃靜脈曲張完全或大部分消退(86.54%，1 106/1 278例)，食管靜脈曲張加重發生率為35.5%(449/1 264例)。BRTO輕度并發癥主要有一過性血尿318例(49.1%，13項相關研究)、發熱283例(45.1%，12項相關研究)、腹腔積液118例(14.9%，16項相關研究)。嚴重并發癥發生率為3.7%(53/1 437例)，其中，門靜脈或脾靜脈栓塞13例(0.9%)、肺栓塞9例(0.6%)、腎靜脈栓塞4例(0.3%)等。

33項研究中，15項隨訪1年生存率為83.1%～100%，平均(92.5±4.5)%；15項隨訪3年生存率為65.7%～100%，平均(81.7±10.8)%；13項隨訪5年為39%～85%，平均(64.8±12.7)%。

3 討 論

3.1 胃靜脈曲張及分型 胃靜脈曲張一旦出血，往往出血迅猛，且易反復出血，患者死亡率高。研究[38]認為，1年、3年、5年的胃靜脈曲張累計出血率分別為16%、36%、44%。由于缺乏隨機對照試驗，胃靜脈曲張尚缺乏統一的治療規范，如何選擇適宜的治療方法一直是臨床面臨的難題。目前胃靜脈曲張多采用Sarin’s分型方法[1]。根據靜脈曲張與胃和食管的關系，該分型方法將胃靜脈曲張分為4型。(1)胃食管靜脈曲張(GOV)1型(GOV1)：食管靜脈曲張跨過食管、胃交界處，沿胃小彎向下延伸2～5 cm。(2)GOV2：食管曲張靜脈跨過食管、胃交界處，向胃底部延伸。(3)孤立性胃靜脈曲張1型(IGFV)1型(IGFV)：曲張靜脈位于胃底部，無食管靜脈曲張。(4)IGFV2：曲張靜脈位于除胃底外的其他部位，如胃體、胃竇、幽門或十二指腸，無食管靜脈曲張。其中，GOV1是最常見的類型(75%)；其次為GOV2(21%)與IGFV1(4%)，兩者出血率高于GOV1(達55%、78%)；IGFV2型較少見(2%)，出血率約為9%[1]。與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張出血發生率較低，但預后較差。胃靜脈曲張出血導致更大的出血和輸血需求，以及更大的再出血風險和更高的死亡率[3]。

3.2 BRTO 1996年，Kanagawa等[39]首次報道了BRTO治療肝硬化門脈高壓導致的胃靜脈曲張破裂出血的療效。其用球囊導管阻塞門體系統流出靜脈，然后將硬化劑注射到曲張靜脈中。靜脈進入的常見部位是股靜脈或頸內靜脈。將阻塞球囊保持在原位數小時，以確保在曲張的靜脈內有足夠的硬化劑停留，并避免硬化劑回流到全身或門靜脈血管中引起異位栓塞。BRTO有2個主要的臨床適應證：(1)伴有自發性分流的胃靜脈曲張；(2)難治性肝性腦病[2]。相對禁忌證包括嚴重凝血功能障礙(通常與肝功能衰竭相關)、脾靜脈血栓形成、門靜脈血栓形成和不受控制的食管靜脈曲張破裂出血。術前必須進行門靜脈系統CT成像，以明確是否存在門體分流，并評估門靜脈的解剖結構及通暢性。

Akahoshi等[16]研究了BRTO的長期效應，發現術前有出血史的患者術后8年再出血率為14%，無出血史者術后8年無出血。Lee等[40]報道，BRTO術后1年及3年再出血率均明顯低于經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)術后(8.6%vs19.8%，22.7%vs48.2%；P=0.006)。上述研究表明，BRTO在胃靜脈曲張止血方面比TIPS更有效，且再出血風險更低。

BRTO治療后門靜脈向肝血流增加，使肝功能改善，故也可用于肝功能較差、存在肝性腦病、不能耐受TIPS術患者[41-43]。既往多項研究[3,44-46]發現，肝性腦病癥狀在BRTO術后顯著改善。然而，BRTO術后門脈高壓可能加重，引發相關并發癥，如食管靜脈曲張出血及門脈高壓性腹腔積液，因此其應用及適應證仍存在一定爭議。Park等[4]的一項薈萃分析提出，BRTO的并發癥包括一過性血尿(69.8%)、發熱(51.1%)和腹腔積液(9.2%)；食管靜脈曲張加重發生率為33.3%、肺栓塞發生率為0.13%；在1 016例患者中，并發癥發生率為2.6%，死亡率0.2%(死因與病情進展相關)。

3.3 該例患者選用BRTO情況 本例患者系農村老年女性，乙肝后肝硬化伴孤立胃靜脈曲張。患者胃底靜脈瘤達3.6×2.8 cm2，且HVPG值明顯高于出血臨界值(12 mmHg)，存在首次出血高風險，需采取預防出血措施。目前預防或控制曲張靜脈破裂出血主要方法為內鏡治療，但該例患者為孤立性胃底曲張靜脈呈瘤狀，相對粗大，內鏡下套扎較困難，且套扎術后易形成致命性的潰瘍出血；此外，患者門靜脈系統與腔靜脈之間存在胃腎分流，硬化劑及組織粘合劑可進入下腔靜脈并引起致命性的異位栓塞。因此，內鏡下的套扎、硬化劑及組織膠注射技術不適用于該例患者。介入治療中，TIPS對于活動性出血及再出血控制率高，優于內鏡治療，但術后易導致肝性腦病等并發癥，存在支架阻塞或分流道狹窄等缺點。相比于TIPS，BRTO更適用于孤立性胃底靜脈曲張且存在自發性分流道的患者。但該方法減少門靜脈分流，增加了門靜脈入肝血流，因此在改善肝功能的同時，可能加重門靜脈高壓性腹腔積液、門脈高壓性食管靜脈曲張，須引以警惕。