單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤切除術(shù)1例報(bào)告

吳 峻，胡學(xué)飛，朱余明，姜格寧，劉鴻程

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433

食管平滑肌瘤是一種常見(jiàn)的良性食管腫瘤，患者的發(fā)病年齡以20～50歲為主，男女發(fā)病比例約為2∶1[1]。既往食管平滑肌瘤需要通過(guò)外科開(kāi)胸手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)時(shí)間慢、疼痛顯著，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)手術(shù)的日益普及，胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)逐漸成熟，通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療食管平滑肌瘤，可大大減輕患者的疼痛，縮短患者的住院和恢復(fù)時(shí)間[2]。我科近期收治1例單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤切除術(shù)的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男性，53歲，因“氣促伴上腹部疼痛1個(gè)月余”于2017年12月就診于我院胸外科，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，無(wú)特殊既往病史。胃鏡示：距離門(mén)齒23～26 cm處可見(jiàn)一黏膜下占位，考慮食管良性腫瘤可能。超聲內(nèi)鏡示：29 mm×23 mm的卵圓形病灶，邊緣光滑，起源于食管固有肌層，考慮食管平滑肌瘤可能。胸部CT示：主動(dòng)脈弓水平，食管左前緣占位性病變，無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大(圖1)。綜合患者情況，擬通過(guò)單孔胸腔鏡右側(cè)進(jìn)胸行食管平滑肌瘤切除術(shù)。

患者全麻下行雙腔氣管插管，左側(cè)臥位。取右側(cè)第4肋間，腋前線與腋中線之間3 cm左右切口進(jìn)胸。胸腔鏡置于切口上緣，探查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于奇靜脈后方、食管左前方。切斷奇靜脈并將奇靜脈的兩斷端懸吊，可以更清晰暴露食管。采用超聲刀切開(kāi)縱隔胸膜，暴露食管上中段部分。打開(kāi)食管外膜，在腫瘤表面縱向切開(kāi)食管約3 cm，清晰暴露腫瘤。采用長(zhǎng)剪刀鈍性分離腫瘤下極，待腫瘤下極游離清楚后，用絲線縫于下極，便于牽引腫瘤。由下向上繼續(xù)鈍性分離腫瘤與周?chē)彻芗咏M織，直至腫瘤上極，完整切除腫瘤。探查確認(rèn)食管無(wú)明顯黏膜破損、胃管內(nèi)無(wú)血性液體引出后，采用可吸收縫線間斷縫合食管固有肌層，無(wú)明顯出血。手術(shù)時(shí)間約70 min，術(shù)中出血約20 mL。腫瘤呈卵圓形，質(zhì)硬，大小約2.3 cm×2.4 cm。術(shù)中冰凍提示：(食管)良性病變，傾向于平滑肌瘤。病理結(jié)果提示：(食管)平滑肌瘤(圖2)。

圖1 CT示食管左前緣占位性病變

術(shù)后予患者禁食、胃腸減壓及靜脈營(yíng)養(yǎng)治療；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和上消化道出血。術(shù)后明顯疼痛僅1 d，應(yīng)用非甾體抗炎藥(NSAIDs)緩解疼痛。術(shù)后第3天，胃管內(nèi)無(wú)血性引流液，拔除胃管，讓患者少量飲水及進(jìn)食流質(zhì)。同時(shí)，胸管引流量少于50 mL且無(wú)漏氣，遂拔除胸管。復(fù)查胸片及血常規(guī)、生化指標(biāo)等均提示正常范圍。患者于術(shù)后第4天出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者無(wú)明顯不適主訴。

圖2 瘤組織病理檢查結(jié)果(H-E染色)

2 討 論

食管腫瘤在我國(guó)較為常見(jiàn)，超過(guò)90%的食管腫瘤為惡性腫瘤。食管良性腫瘤較少見(jiàn)，發(fā)生率低，組織類(lèi)型較多，且不同性別和年齡患者易發(fā)類(lèi)型明顯不同，包括平滑肌瘤、乳頭狀瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪瘤等[3]，其中超過(guò)80%的食管良性腫瘤為平滑肌瘤且病因未明[4]。食管平滑肌瘤可發(fā)生于任何年齡段，但在兒童中較為少見(jiàn)，僅有2.6%的食管平滑肌瘤見(jiàn)于兒童[5]。

大多數(shù)食管平滑肌瘤起源于食管固有肌層，少部分起源于黏膜肌層[1]，很少表現(xiàn)為食管外的病變[6]。食管平滑肌瘤常見(jiàn)于食管中下1/3部位，直徑大小為1～29 cm[7]。直徑小于5 cm的食管平滑肌瘤一般無(wú)明顯癥狀且多呈圓形或卵圓形；當(dāng)腫瘤大于5 cm時(shí)，患者可出現(xiàn)吞咽困難和胸骨后不適；腫瘤直徑大于10 cm被稱為巨大平滑肌瘤，當(dāng)腫瘤壓迫氣管或支氣管時(shí)，患者可有呼吸困難、咳嗽、氣喘等癥狀。一旦食管狹窄梗阻造成食物反流誤吸，會(huì)引起吸入性肺炎，但這類(lèi)病例較為少見(jiàn)[4]。近年來(lái)隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，術(shù)者更易對(duì)食管平滑肌瘤的起源、邊界、發(fā)育方式、病灶形態(tài)、組織學(xué)特征等加以分辨[8-9]。有研究[10]建議只要不能除外惡性病變的食管腫瘤，均應(yīng)接受手術(shù)治療，對(duì)于食管良性腫瘤的手術(shù)治療適應(yīng)證仍存在較大爭(zhēng)議。本病例腫瘤雖不大，但患者有氣促及上腹部疼痛癥狀，本研究認(rèn)為一旦患者出現(xiàn)臨床癥狀即有手術(shù)指征。若考慮良性腫瘤且無(wú)明顯癥狀的患者，可定期隨訪。

世界上最早的食管良性腫瘤切除手術(shù)于1932年和1933年被報(bào)道[11-12]，第1例胸腔鏡食管平滑肌瘤手術(shù)在1992年成功實(shí)施[13]，此后，越來(lái)越多的外科醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)治療食管平滑肌瘤頗感興趣[14]。現(xiàn)階段外科手術(shù)方式主要包括開(kāi)胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)以及內(nèi)鏡下的切除手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)方式近年來(lái)發(fā)展迅猛，接受胸腔鏡手術(shù)的患者能夠從有限的手術(shù)創(chuàng)傷中明顯獲益，包括術(shù)后疼痛減輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕、傷口小且美觀等。術(shù)者可通過(guò)三孔或四孔胸腔鏡手術(shù)治療食管平滑肌瘤，而本研究通過(guò)1個(gè)3 cm左右的切口完成了相同的手術(shù)。本病例手術(shù)時(shí)間約70 min，與Jiang等[6]報(bào)道的三孔胸腔鏡手術(shù)平均時(shí)間相近；術(shù)后住院時(shí)間4 d明顯少于Rahden等[15]報(bào)道的胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)的住院時(shí)間[(6.8±0.6)vs(10.2±3.1) d]；本病例術(shù)后疼痛需要藥物鎮(zhèn)痛僅需1 d，明顯優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)[16]。另外，單孔胸腔鏡手術(shù)相較兩孔甚至三孔、四孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于切口僅有1個(gè)，切口小且美觀。本研究選擇從右側(cè)進(jìn)胸行手術(shù)，主要為了避免左側(cè)進(jìn)胸時(shí)對(duì)心臟、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓等重要臟器的影響，同時(shí)降低術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)。充分游離食管后，在右側(cè)可輕易剝離腫瘤。若不慎損傷食管黏膜，根據(jù)損傷程度可留置胃管5～7 d甚至更長(zhǎng)時(shí)間，待食管損傷愈合后，拔除胃管。術(shù)中若奇靜脈對(duì)術(shù)野及操作有影響時(shí)，可選擇結(jié)扎切斷奇靜脈。對(duì)于小于5 cm的食管平滑肌瘤均可首先嘗試單孔胸腔鏡下手術(shù)治療。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)治療食管平滑肌瘤安全、有效、可行，可作為微創(chuàng)手術(shù)治療食管平滑肌瘤的首選術(shù)式。